Page 119 - 03-Patient Safety

331 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
หัวข้อที่ 3
การท�ำความเข้าใจระบบและผลของ
ความซับซ้อนในการดูแลผู้ ป่วย
ผู้ ป่วยได้ รับยาฉีดผิดชนิด
แจ็คกี้ (Jacqui) ได้รับการตรวจเพื่อหาสาเหตุโดยวิธีการที่เรียกว่าการส่องกล้อง
ฉี ดสีย้ อนขึ้นเพื่อดู ตับอ่อนและถุงน�้ำดี ที่โรงพยาบาลใหญ่ส�ำหรับการเรียนการสอนแห่ ง
หนึ่งโดยสงสัยว่ามีความผิดปกติของถุงน�้ำดี เธอถูกวางยาสลบ กล้องถูกใส่เข้าทางปาก
ลงมาหลอดอาหารมายังล�ำไส้ส่วนต้น (duodenum) จากนั้ นสอดใส่สายเล็ กๆ เข้าไปใน
กล้องเพื่อเข้าไปถึ งท่อน�้ำดีร่วม (common bile duct) และท�ำการฉีดสารทึบแสงเพื่อที่จะ
ได้ มองเห็นได้โดยการเอกซเรย์
สองเดือนต่อมาแจ็คกี้ได้รับแจ้งว่ าเธอเป็นหนึ่งใน 28 รายที่ ได้รับสารทึบแสงชื่อ
ฟีนอล ที่ท�ำให้เกิดการกัดกร่อนโดยปกติแผนกเภสัชกรรมสั่งสารทึบแสงชื่ อ คอนเรย์ 280
ขนาดขวดบรรจุ 20 มิลลิลิตรอย่างไรก็ตามในช่วงระยะเวลา 5 เดือน ทางแผนกเภสัชกรรม
ได้ สั่งผิดและได้ส่งไปห้องตรวจเป็นชนิดคอนเรย์ 280 ชนิด 60% และมี ฟีนอล 10% ผสม
ด้วยเป็ นขนาดขวดบรรจุ 5 มิลลิลิตร โดยได้ติดฉลากบนขวดอย่างชัดเจนว่า “โปรดใช้ภาย
ใต้ค� ำแนะน�ำที่เข้มงวด-มีสารกัดกร่อนด้วย” และ “ใช้ เพียงหลอดเดียว” ในที่สุดพยาบาล
ก็ได้ พบความผิดพลาดของแผนกเภสัชกรรมและทีมงานอีกหลายๆ คน
วิธีการสั่งยา การสต็อคยา การส่ งยาให้ห้องผ่าตั ด และวิธีการที่จะท�ำให้มั่นใจว่ า
ผู ้ป่วยได้รับยาถูกต้องเกี่ยวข้องกั บหลายๆ ขั้นตอน ซึ่งท�ำให้มี โอกาสที่จะผิดพลาดได้
การท�ำความเข้าใจกั บระบบที่ซับซ้อนจึงเป็นเรื่องที่จ�ำเป็นที่จะต้องเข้าใจว่าขั้นตอนต่างๆ
เป็นอย่างไร และมีส่วนเกี่ยวข้องกันอย่างไร