Page 35 - 01-Patient Safety CC_Book 1

Basic HTML Version

15
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 1
ค�
ำกล่
าวน�
ำของ
ราชทู
ตความปลอดภั
ยของผู
ป่
วย องค์
การอนามั
ยโลก
ความมุ
งมั่
นที่
จะให้
เรื่
องความปลอดภั
ยของผู
ป่
วยขยายไปทั่
วโลก
เริ่
มมาตั
งแต่
ปลาย ค.ศ.1990 โดยเริ่
มมาจากรายงานสองเรื่
องที่
มี
อิ
ทธิ
พล
ต่
อการขั
บเคลื่
อนเรื่
องนี้
เป็
นอย่
างมาก เรื่
องแรกได้
แก่
เรื่
อง “การท�
ำผิ
ดเป็
ธรรมชาติ
ของมนุ
ษย์
(To Err is Human)” จากสถาบั
นทางการแพทย์
ของ
สหรั
ฐอเมริ
กาในปี
ค.ศ.1999 และเรื่
อง “องค์
กรที่
เปี่
ยมไปด้
วยความทรงจ�
(An Organization with a Memory)” ซึ่
งจั
ดท�
ำโดยหั
วหน้
าผู้
บริ
หารองค์
กร
ทางการแพทย์
จากรั
ฐบาลสหราชอาณาจั
กร ในปี
ค.ศ. 2000 รายงานทั้
งสอง
ได้
ตระหนั
กถึ
งความผิ
ดพลาดที่
เกิ
ดขึ้
นจากการปฏิ
บั
ติ
งานตามปกติ
ของการ
ดู
แลสุ
ขภาพที่
พบประมาณ 10% ของผู
ป่
วยที่
รั
บการรั
กษาในโรงพยาบาล
และในจ�
ำนวนนี้
เกิ
ดอั
นตรายที่
รุ
นแรงและบางรายถึ
งกั
บเสี
ยชี
วิ
ตั้
งแต่
เริ่
มมี
รายงานสองฉบั
บนี้
ที่
มี
อิ
ทธิ
พลเป็
นอย่
างมาก ท�
ำให้
เกิ
ค�
ำถามที่
น�
ำไปสู
การขั
บเคลื
อนทั่
วโลกที่
จะท�
ำให้
เกิ
ดความปลอดภั
ยแก่
ผู
ป่
วย
ให้
มากขึ้
น ซึ่
งน�
ำไปสู
การเปลี่
ยนแปลงที่
เห็
นได้
ชั
ดถึ
งการมองหาหนทางที่
จะท�
ำให้
ผู
ป่
วยปลอดภั
ย โดยมี
การเริ่
มต้
นเป็
นวิ
ชาหนึ่
งในสถาบั
นการศึ
กษา
ไม่
กี่
แห่
งที่
สนใจเรื่
องนี้
แต่
ในปั
จจุ
บั
นได้
กลายมาเป็
นเรื่
องที่
ส�
ำคั
ญขึ้
นมาใน
ระดั
บต้
นๆ ส�
ำหรั
บระบบการบริ
การสุ
ขภาพ
แม้
ว่
าในสถานการณ์
ปั
จจุ
บั
น เรื่
องความปลอดภั
ยของผู
ป่
วยทั่
วโลก
ยั
งคงเป็
นเรื่
องที
ได้
รั
บความสนใจเป็
นอย่
างมาก ได้
มี
การรวบรวมข้
อมู
ลของ
ขนาดและธรรมชาติ
ของความผิ
ดพลาด และเหตุ
การณ์
ที
ไม่
พึ
งประสงค์
อย่
าง
กว้
างขวาง ที่
ท�
ำให้
เห็
นได้
ชั
ดว่
ามี
การดู
แลที่
ไม่
ปลอดภั
ยเกิ
ดขึ้
นในทุ
กๆ ด้
าน
ของการบริ
การสุ
ขภาพ