Page 42 - 01-Patient Safety CC_Book 1

22  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 1
ค�ำกล่าวน� ำของ
นายกแพทยสมาคมโลก
ความปลอดภัยเป็ นพื้นฐานของคุณภาพในการบริการสุขภาพ และ
ความส�ำเร็ จในเรื่องนี้ ขึ้นอยู ่กั บความมุ ่งมั่นของแต่ละคนและที ม ความ
ผิ ดพลาดที่เกิ ดขึ้ นมักไม่ได้ มี สาเหตุ จากบุคลากรคนใดคนหนึ่ ง และ
กระบวนการใดกระบวนการหนึ่ง แต่มั กจะเกิดจากองค์ประกอบที่ แยกส่วน
ที่ต่างร่วมกัน มีส่วนท�ำให้ เกิดสถานการณ์เสี่ยงสูงขึ้ นมา การเข้าใจถึง
ความเสี่ยงในกระบวนการที่ซับซ้อนของการดูแลทางการแพทย์และสุขภาพ
ต้องการข้อมูลของความผิดพลาดและที่ เรียกว่าสถานการณ์ หวุดหวิด
เราสามารถใช้ข้ อมูลดังกล่าวเพื่อการเรี ยนรู้ที่จะปิ ดช่องว่างความปลอดภัย
ลดอัตราป่วยและอัตราตายและเพิ่มคุณภาพของการบริการสุขภาพ
ดังนั้น จึ งมีความส�ำคั ญเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีวัฒนธรรมที่มิ ได้ใช้การ
ลงโทษเมื่อเกิดความผิดพลาด เพื่อให้ เกิดความปลอดภัย และแทนที่จะไป
มุ่งค้ นหาความผิดพลาดของแต่ละคนหรือขององค์ กร ควรสร้างกลไกการ
รายงานที่จะช่ วยป้องกันและแก้ไขความล้มเหลวของระบบและความผิ ด
พลาดของมนุษย์ นั่นคือมีความต้องการพัฒนาวัฒนธรรมที่ปลอดการต�ำหนิ
ขั้นตอนหนึ่งที่ส�ำคัญส� ำหรับการสร้างวัฒนธรรมนี้คื อการให้การศึกษา แก่
นักศึกษาด้ านสุขภาพทุกสาขา ในเรื่องแนวคิดของความปลอดภัยในการ
บริการสุขภาพ การปฏิบัติ งานที่ร่วมกัน และสอนถึงวิธีการน�ำไปใช้ในการ
ปฏิบัติงานในแต่ละวั นในวันข้างหน้า
การบริ การสุขภาพที่ ใช้คนเป็นศูนย์กลางเป็นเรื่ องที่ซับซ้อนและมี
ความเฉพาะทางมากขึ้น การปฏิบัติงานอย่างไร้รอยต่อในการบริการสุขภาพ
จึงควรได้ รับความสนใจมากขึ้น การปฏิบัติงานร่วมกั นระหว่างสหวิชาชีพ