Page 36 - 03-Patient Safety

248  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
ปัญหาด้าน: การลดการแพร่
กระจายเชื้อให้ เหลือน้อยที่สุ ด
หัวข้อคู่มือหลั กสูตรและความเกี่ยวข้องกับการปฏิบัติ
ศัลยแพทย์ออกจากห้องผ่าตัดไป
ชั่วครู่ เพื่อรับสายโทรศัพท์ มือถือ
และกลับมาท�ำการผ่าตัดต่อไป
โดยใส่ถุงมือเดิม ท�ำให้ผู้ป่ วยเกิด
การติดเชื้อที่แผลหลังการผ่าตัด
หัวข้อที่ 5 “การเรี ยนรู้ จากความผิดพลาดเพื่ อป้องกั น
อันตราย”
หั วข้อนี้แสดงให้เห็นการต� ำหนิคนมิได้ ช่วยอะไร และหากคน
กลัวการถูกกล่าวหาว่าละเลยหรือกลัวการถูกต�ำหนิ ก็จะไม่ มี
ใครรายงานหรือเรี ยนรู้จากเหตุการณ์ ที่ไม่พึงประสงค์ การใช้วิ ธี
คิดอย่างเป็นระบบเมื่อเกิดความผิ ดพลาด เพื่อหาสาเหตุ ที่อยู ่
เบื้องหลังของความผิดพลาด และเพื่อที่ จะท�ำให้มั่นใจได้ ว่าจะ
ไม่ เกิดการท�ำผิดซ�้ำ จากการตรวจสอบสาเหตุของการติดเชื้อ
อาจแสดงให้เห็นว่า ศัลยแพทย์ออกจากห้องผ่าตัด และเมื่อกลับ
มาไม่ใช้วิธี การท�ำให้ ปราศจากเชื้อที่เหมาะสม การต�ำหนิ คน
เพียงอย่างเดียวจะไม่ช่วยอะไรเลย การวิเคราะห์ต่อมาอาจพบ
ว่าศัลยแพทย์และคนอื่นๆในทีมละเลยแนวทางการควบคุมการ
ติดเชื้อ เพราะไม่คิดว่าการติดเชื้อจะเป็นปัญหา เมื่อไม่มีข้อมูล
เขาจึงอยู่กับความมั่ นใจที่ผิดๆ
ผู้ป่วยข้ างต้นที่แผลติดเชื้อ
เขียนจดหมายร้องเรียนไปยัง
โรงพยาบาล เล่าถึงการดูแล
ที่ ได้รับ
หัวข้อที่ 6 “การท�ำความเข้ าใจและการจัดการความเสี่ยง
ทางคลินิก”
หั วข้อนี้ แสดงให้นักศึกษาเห็ นถึงความส� ำคัญของการมีระบบ
เพื่อค้นหาปัญหาและแก้ ไขปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นก่ อนที่จะเกิด
การร้องเรียนจะช่วยแพทย์หรือผู ้ จั ดการทราบถึงปัญหา จดหมาย
ร้ องเรียนของผู้ป่วยถึงการติดเชื้อของเขาอาจเป็นจดหมายฉบั บ
ที่ 10 แล้วในหนึ่งเดือน ซึ่ งอาจจะช่วยบอกทางโรงพยาบาลได้ว่า
น่าจะมี ปัญหาในการควบคุมการติดเชื้อ การรายงานอุบัติการณ์
และเหตุการณ์ที่ ไม่พึงประสงค์ เป็นวิ ธีการที่เป็นระบบของการ
รวบรวมข้ อมูล ในเรื่องความปลอดภัยและคุณภาพของการดูแล
โรงพยาบาลตัดสินใจว่า มีปัญหา
การติดเชื้อในห้องผ่าตัดห้ องหนึ่ง
โดยเฉพาะ และต้องการที่จะรู้ถึง
ปัญหาให้มากขึ้ น
หัวข้ อที่ 7 “การใช้วิธี การปรับปรุ งคุณภาพเพื่อปรั บปรุง
การดูแล ”
หั วข้อนี้ ให้ตัวอย่ างของวิธีการวั ดและปรับปรุงการดู แลผู ้ป่วย
ให้ดีขึ้น นักศึกษาจ�ำเป็นต้ องรู้ถึงวิธี การวัดกระบวนการให้ การ
ดูแล เพื่อประเมินได้ว่าการเปลี่ยนแปลงจะน�ำไปสู่การปรับปรุง
ที่ ดีขึ้นได้หรือไม่