Page 59 - 03-Patient Safety

271 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
การศึกษาดังแสดงในตาราง B.1.1 เป็นการทบทวนเวชระเบียนย้อน
หลัง เพื่อน�ำมาค�ำนวณขนาดของผลเสียที่เกิดขึ้นแก่ผู้ ป่วยที่เป็นผลมาจาก
การรักษา [20-23] ตั้งแต่นั้นมา แคนาดา อังกฤษ และนิวซีแลนด์ ก็ได้ ตี
พิมพ์ข้อมู ลเหตุการณ์ที่ไม่พึ งประสงค์เช่นเดี ยวกันนี้ [24] ในขณะที่อัตรา
ของผลเสียนี้แตกต่างกันไปในแต่ละประเทศที่รายงาน แต่ก็ มีข้อที่เห็นพ้อง
กันว่า ผลเสียที่เกิดขึ้นควรได้รับความสนใจเป็นอย่างยิ่ง ในขณะที่เป็ นเรื่อง
ที่น่าสะพรึงกลัวส� ำหรับครอบครัวและผู้ให้บริการสุขภาพที่เกี่ยวข้ อง แต่การ
รายงานการสูญเสียชีวิตในสื่อต่าง ๆ ก็ ไม่ได้ แสดงให้เห็นภาพส่วนใหญ่ของ
เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ซึ่งผู้ ป่วยส่วนใหญ่มั กมีอาการไม่รุนแรง แต่เป็ น
เหตุการณ์ที่ท�ำให้อ่อนแอลง เช่น แผลติดเชื้อ แผลกดทับ และการผ่าตั ดหลัง
ที่ล้มเหลว [24] ผู้ป่วยที่ได้ รับการผ่าตัดมีโอกาสเสี่ยงสูงกว่ าผู้ป่วยอื่นๆ [25]
เพื่อเป็นการช่วยจั ดการกับเหตุการณ์ที่ไม่พึ งประสงค์ จึงมี การจัด
แบ่งเหตุการณ์ที่ไม่ พึงประสงค์ ตามระดับความรุนแรง เหตุการณ์ที่ไม่พึ ง
ประสงค์ที่รุนแรงที่ สุดที่จะท�ำให้เกิ ดการเจ็บป่วยที่รุนแรงหรื อถึงกับเสีย
ชีวิตจะเรียกว่ า “เหตุการณ์ที่เฝ้าระวังเป็นพิ เศษ (sentinel events)” ใน
บางประเทศเรียกว่า “เป็นเหตุ การณ์ที่ไม่ควรปล่อยให้เกิดขึ้น” ในปัจจุ บัน
หลายๆ ประเทศได้วางระบบการรายงานและการวิเคราะห์เหตุการณ์ที่ไม่
พึงประสงค์ และบางประเทศได้ท�ำเป็นข้อบังคับให้ ท�ำการวิเคราะห์สาเหตุ
ราก (Root Cause Analysis: RCA) ร่วมกับการท�ำรายงานของเหตุการณ์
ที่เฝ้าระวังเป็นพิ เศษของแต่ละความผิดพลาดที่เกิดขึ้ น เหตุผลของการจัด
กลุ่มความรุนแรงของเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ เพื่อให้เกิดความมั่ นใจว่า
เหตุการณ์ที่รุนแรงที่สุดที่มี โอกาสเกิดซ�้ำได้ จะถูกวิเคราะห์โดยใช้วิธีการ
ปรับปรุงคุณภาพ และเพื่อให้แน่ใจว่าสาเหตุของปัญหาถูกเปิดเผย และมี
ขั้นตอนในการป้องกันเหตุการณ์ ที่คล้ ายกันนี้ รายละเอียดของวิธีการนี้อยู่
ในหัวข้อที่ 7