Page 25 - 04-Patient Safety

413 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
นั้นมีส่วนส�ำคัญในที่ปฏิบัติงานด้วย อย่างไรก็ตามบริบทของการปฏิบัติ งาน
ท�ำให้ผลที่ตามมาแตกต่างกั นได้มาก
ค�ำว่า ความผิดพลาดทางการแพทย์ หรือความผิดพลาดทางการ
บริการสุ ขภาพ เป็นค�ำที่ท�ำให้เข้าใจผิดได้บ้าง เพราะอาจท� ำให้เกิดความ
เข้าใจว่าชนิ ดของความผิ ดพลาดในการบริการสุ ขภาพเป็นสิ่ งเฉพาะใน
วงการบริการสุขภาพ แต่มิใช่ เช่นนั้น รูปแบบของความผิ ดพลาดในงาน
บริการสุขภาพไม่ แตกต่างจากลักษณะของปัญหาและสถานการณ์ ใน
หน่วยงานอื่ นๆ ส่วนที่แตกต่ างของหน่วยงานบริ การสุขภาพคือการคงไว้
ซึ่งวั ฒนธรรมที่ ห้ามท�ำผิดพลาด ที่ปฏิเสธการเกิดขึ้นของความผิ ดพลาด
เอกลักษณ์อีกประการของความผิดพลาดที่สัมพันธ์กับการบริการสุขภาพคือ
เมื่อความล้มเหลวเกิดขึ้น (โดยความตั้งใจไม่กระท�ำหรือความตั้งใจกระท�ำ)
ผู้ที่รับความทุกข์ทรมานคือผู้ ป่วย
ความผิดพลาดเกิดขึ้ นเนื่องจากหนึ่งในสองแบบของความล้มเหลว
แบบแรกคือการกระท�ำไม่ได้ เป็นไปดังที่ตั้งใจ หรือแบบที่สองคือการกระท�ำ
ที่ตั้ งใจเป็นการกระท� ำที่ไม่ถูกต้ อง [3] แบบแรกเรียกว่าเป็นความผิดพลาด
ของการกระท�ำ และได้รับการอธิบายต่อไปว่าเป็น “การพลั้งเผลอ (slip)” หาก
การกระท�ำนั้นสามารถสังเกตได้ หรือเป็น “เพิกเฉยละเลย (Lapse)” หากไม่
สามารถสังเกตได้ ตั วอย่างของการพลั้ งเผลอ ได้แก่ การกดปุ่มผิดบนอุปกรณ์
อันหนึ่ง-ตัวอย่างของการเพิกเฉยละเลยคือความจ�ำล้ มเหลว เช่น ลืมให้ยา
ความล้มเหลวที่ เกิดขึ้ นจากการกระท�ำที่ตั้งใจแต่ปรากฏว่าท�ำในสิ่งที่
ไม่ถู กต้อง เรี ยกว่า ท�ำผิด (Mistake) การท�ำผิ ดเป็นความล้มเหลวของการ
วางแผน (คือการวางแผนผิดนั่นเอง) ซึ่งการท�ำผิดสามารถเป็นได้ทั้งเรื่อง
การใช้กฎเป็นฐาน เป็นการท�ำผิดเมื่อน�ำกฎที่ผิ ดมาใช้ หรือการใช้ความรู้
เป็นฐาน การท� ำผิดเกิดขึ้ นได้เมื่อแพทย์ไม่ได้ท�ำตามขั้ นตอนของการกระ
ท�ำที่ถู กต้อง ตัวอย่างของการท�ำผิ ดเมื่อใช้กฎเป็นฐาน ได้ แก่ การวินิจฉัย
ผิดท�ำให้วางแผนการรักษาผิด การท� ำผิดเมื่ อใช้ความรู ้เป็นฐานมีแนวโน้ม
จะเกิดขึ้นเมื่อผู้ให้บริการสุขภาพเผชิญกับสถานการณ์ทางคลินิกที่ไม่คุ้นเคย
(ดูรูป B.5.1 ข้างล่าง)