Page 108 - 04-Patient Safety

496  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
รูปกราฟข้ างบนแสดงปัจจัยที่มาของ RPN ว่าถูกค� ำนวณมาได้อย่างไร จาก
แต่ละกรณีของความล้มเหลว [12]
เครื่องมือส�ำหรั บการประเมินปัญหาและกระบวนการที่ซ่อนอยู่
เครื่องมือส�ำหรับจั ดท�ำและวิ เคราะห์ข้อมูลต่ อไปนี้ เป็นเครื่องมือที่
ใช้กั นบ่อยในความพยายามในการปรับปรุงคุณภาพของการบริการสุขภาพ
เครื่องมือทั้งหมดนี้ใช้ได้ ง่าย สถานบริการสุขภาพต่างๆ เช่น โรงพยาบาล
และคลินิก ได้มี การรวบรวมข้อมู ลเกี่ยวกับการให้บริการและวิเคราะห์ข้อมู ล
โดยใช้สถิ ติเป็ นประจ�ำอยู่แล้ว เพื่อรายงานไปยังผู ้รับผิดชอบหรือหัวหน้า
สถานบริการของท้ องถิ่นนั้น เครื่ องมือที่ใช้บ่อยในความพยายามปรับปรุง
คุณภาพ ได้แก่ ผังงาน ผังแสดงของสาเหตุและผล (หรือเป็นที่รู้กันในชื่อ
ว่าผังแสดงของอาชิกาวาหรื อผังแสดงก้างปลา) ผั งงานพาเรโต (Pareto
charts) และผังงานวิ่ง (run chart) ค�ำอธิ บายของเครื่องมือเหล่านี้ มี ดังนี้
ผังงาน (Flowcharts) 20
ผังงานท�ำให้ทีมเข้ าใจขั้นตอนที่เกี่ยวข้องกับการให้ บริการสุขภาพ
แก่ผู ้ป่วย เช่น ผู ้ป่วยที่ถู กรักษาหรือถู กท� ำหัตถการใดๆ ผังงานที่แสดง
เป็นภาพ แสดงทุกขั้นตอนหรือทุกด้านของกระบวนการของระบบบริการ
สุขภาพซึ่งเป็นระบบที่ซับซ้อน ก่อนที่เราจะท�ำการแก้ปัญหาใดๆ เราจ�ำเป็น
ต้องเข้าใจถึงส่วนต่างๆ ของระบบที่เป็นปั ญหา และแต่ละส่วนเชื่อมโยงและ
เกี่ยวข้องกันอย่างไร ผังงานจะแม่นตรงเมื่อบุคลากรจากหลายสาขามีส่วน
ร่วมสร้างและพั ฒนาขึ้นมา เป็นการยากที่ จะท�ำให้ได้ผั งงานแม่นตรงโดย
บุคลากรเพียงคนเดียว เพราะว่าเขา/เธอไม่ ได้คุ้นเคยกับการปฏิบัติ งานที่
มีหลากหลายที่เกิดขึ้นในสถานการณ์นั้น หรือเข้าถึงเอกสารต่ างๆ ของการ
บริการท�ำได้ยาก ดังนั้นเมื่อสมาชิกของทีมที่มี ความหลากหลายมาร่วมกั น
สร้าง ผังงานก็ จะเป็นผังแสดงที่บอกถึงการปฏิบัติ งานที่แท้จริง มิ ใช่สิ่งที่
คิดกันเองว่ าบุคลากรเหล่านั้นท�ำอะไร
แม้ว่าผังงานที่ ท�ำโดยสมาชิกของทีมอาจต่างจากผังงานขององค์กร
แต่ความส�ำคั ญอยู่ที่ผังงานนั้นได้ แสดงถึงสิ่งที่เกิดขึ้ นจริง ผังงานสามารถ
ชี้ให้เห็ นจุ ดอ้างอิ งที่พบบ่อยและในภาษาที่สมาชิ กทุกคนสามารถเข้ าใจ