Page 110 - 03-Patient Safety

322  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
เป็นเวลาสองสัปดาห์ที่พยาบาลแต่ละคนลงบันทึกการปฏิบัติงานของเธอ เวลาที่
ได้ พักระหว่างการปฏิบัติงาน และความผิดทั้งหมด พบว่ามีความผิดพลาด 199 ครั้ง และ
สถานการณ์หวุดหวิ ด 213 ครั้ง โดยที่เจ้าตัวเป็นผู้พบเอง ความผิดพลาดและสถานการณ์
หวุ ดหวิดส่วนใหญ่ เกี่ยวกับการให้ยา มีทั้งให้ยาผิดชนิด ผิดขนาด ผิ ดคน ให้ผิดวิธี ให้ผิด
เวลา หรือไม่ได้ให้ ยา รวมทุกกรณีด้ วยกันทั้งหมด
ความผิดพลาดและสถานการณ์หวุดหวิดเพิ่มขึ้น เมื่อพยาบาลปฏิบัติงานมากกว่า
12 ชั่วโมงต่อวั น เมื่อชั่ วโมงปฏิบัติ งานมากกว่า 40 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ หรือต้ องปฏิบัติงาน
ล่วงเวลาหลังจากเวรปกติ “พยาบาลไม่ได้ต่างกั บวิชาชีพอื่นๆ” โรเจอร์ กล่าว ”เมื่อเขา
ปฏิบัติงานนานขึ้น ความเสี่ยงที่จะผิดพลาดก็มากขึ้น”
ผลกระทบต่อผู้ป่วย เช่ นเดียวกับการศึกษาของแพทย์ประจ�ำบ้าน การศึกษานี้มิได้เชื่อม
โยงโดยตรงของความผิดพลาดที่เกิดขึ้นกับผลเสียที่เกิดขึ้ นกับผู้ป่วย การศึกษาก่อนหน้า
นี้ที่ท�ำโดยมหาวิ ทยาลัยเพนซิลวาเนีย พบว่าการเพิ่มผู้ ป่วยผ่าตัดขึ้นมาเป็นพิเศษซึ่งเพิ่ม
ภาระงานให้กั บพยาบาล จะเพิ่มโอกาสที่ท�ำให้ผู ้ป่วยเสียชี วิตหรื อทนทุกข์ทรมานจาก
อาการแทรกซ้อนที่รุนแรง
และผลกระทบในวงกว้าง ในเรื่องที่เกี่ยวกับความชุกของความผิดพลาดทางการแพทย์
และผลของความเหนื่ อยล้าของแพทย์ฝึ กหัด ท� ำให้เกิดระเบียบใหม่ ขึ้นมาในบางสาขา
ด้ วยการจ�ำกัดชั่ วโมงปฏิบัติงานในหนึ่ งสัปดาห์ ไม่ให้ เกิน 80 ชั่วโมง และการอยู่ เวรนาน
ไม่เกิน 24 ชั่วโมง บางรัฐได้เริ่มจ�ำกัดการอยู่เวรของพยาบาล ซึ่ งต้องอยู่เวรเป็นเวลานาน
นั้นเกิดขึ้นมาเป็ นเวลาสิบกว่าปีแล้ว เนื่องจากการลดก�ำลังคนของโรงพยาบาล เช่นเดียว
กับการขาดแคลนพยาบาลทั่ วประเทศ
แหล่งข้อมูล: Goodman SG. Nurses: too tired to be safe? Washington Post. Tuesday, 20 July
2004. @2004 The Washington Post Company.
กิจกรรม
- ให้นักศึกษาอ่านบทความที่ตีพิ มพ์ในหนังสือพิมพ์วอชิงตันโพสท์
และให้สะท้อนคิดถึงปัจจัยที่ เป็นไปได้ที่มีส่วนเกี่ ยวข้องกับความ
เหนื่อยล้าของพยาบาล