Page 109 - 03-Patient Safety

321 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
3. พิจารณาว่าการออกแบบของอุปกรณ์แต่ ละชิ้นมีความสัมพั นธ์
กับความปลอดภัยหรือไม่ ตัวอย่างเช่น การตั้งโปรแกรมการใช้เครื่องให้
น�้ำเกลื อให้ถู กต้องท�ำได้ง่ายหรือไม่
- อั นตรายอะไรที่จะเกิดขึ้นกับการมี เครื่องให้ น�้ำเกลือที่ หลาก
หลายชนิดในหน่ วยงานเดียวกัน/ สถานที่ปฏิบัติ งานเดียวกัน
4. ออกแบบรายการตรวจสอบในการท�ำหัตถการทางคลินิกที่เร่งด่วน
ใช้การสอบสวนการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ เพื่ อทบทวน
ประเด็นปัจจัยด้ านมนุษย์ (ดูหัวข้อที่ 5 การเรียนรู้จากความผิ ดพลาดเพื่อ
การป้องกันอันตราย)
กรณีศึกษา
กรณีตั วอย่างดังต่ อไปนี้แสดงให้เห็นถึ งว่าความเหนื่อยล้ าสามารถ
ท�ำให้ความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วยลดลง
พยาบาล: เหนื่อยเกินไปที่จะปลอดภัย
วันอังคารที่ 20 กรกฎาคม ค.ศ. 2004
ข่าว อะไรที่ เป็นความจริงของแพทย์ก็เป็ นความจริงของพยาบาลวิชาชีพ บ่อยครั้งที่
คนเหล่านี้ปฏิบัติ งานเป็นระยะเวลานานกันเป็นประจ�ำและบ่อยครั้งคาดการณ์ จ�ำนวน
ชั่วโมงไม่ ได้ เช่น การอยู่เวรนานมากกว่า 12 ชั่วโมง เป็นต้น ท�ำให้มี โอกาสท�ำผิ ดพลาด
ได้ มากกว่าคนที่ปฏิบัติงานจ�ำนวนชั่วโมงน้อยกว่านั้น
นี่เป็นข้อสรุ ปของการศึกษาวิจัยที่ได้รับทุนจากรัฐบาลกลางของสหรัฐอเมริกา ซึ่งตี
พิ มพ์ลงในวารสาร Health Affairs ฉบับเดือน ก.ค. - ส.ค. การศึกษาวิจัยนี้เป็นการศึกษา
แรกๆ ที่แสดงความสัมพันธ์ ระหว่างความผิดพลาดทางการแพทย์กับความเหนื่ อยล้าของ
พยาบาลวิชาชีพ ซึ่ งเป็นผู้ที่ให้การดู แลผู้ป่วยโดยตรงในโรงพยาบาล
การศึกษาวิจัย แอน โรเจอร์ (Ann Rogers) รองศาสตราจารย์ของโรงเรียนพยาบาล
มหาวิทยาลัยเพนซิลวาเนีย และคณะได้ท�ำการศึกษาพยาบาลที่ปฏิบัติงานเต็มเวลาจ�ำนวน
393 รายทั่วประเทศ เกือบทั้งหมดเป็นเพศหญิงและคนผิวขาว อายุในวัยกลางคน ได้รับ
การจ้างโดยโรงพยาบาลในเขตเมือง และมีประสบการณ์การปฏิบัติงานมากกว่า 10 ปี