Page 112 - 03-Patient Safety

324  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
ผ้าซั บเลือดที่ ถูกลืมทิ้งไว้หลังการผ่าตัดฝีเย็บ
ผู้ป่วยรายนี้ได้แสดงให้เห็นถึงความล้ มเหลวในการปฏิบัติตามแนว
ปฏิบัติของห้องผ่าตั ด
แซนดร้า (Sandra) เพศหญิ งอายุ 28 ปี ได้ปรึกษาสู ติแพทย์ของเธอ
ว่า มีกลิ่นเหม็นจากช่องคลอดของเธอมา 3 วัน แซนดร้าคลอดบุตรชายเมื่อ
เดือนก่อน เธอถูกตัดฝีเย็บในขณะคลอด สูติแพทย์ สงสัยติ ดเชื้อในทางเดิน
ปัสสาวะ จึ งสั่งยาปฏิชีวนะให้กินหนึ่งชุดเป็ นเวลา 5 วัน
แซนดร้ากลับมาใหม่ พบสูติแพทย์ท่านเดิมในหนึ่งสัปดาห์ต่ อมาด้วย
อาการเดิม หลังจากกินยาปฏิชีวนะครบแล้วตามสั่ง การตรวจทางช่ องคลอด
พบว่า เธอเจ็บบริ เวณที่ตัดฝีเย็บและมีอาการบวมที่บริเวณนั้น สูติ แพทย์ได้
ตรวจดูการบั นทึกการคลอดอย่ างละเอียดและการนับผ้าซับเลือด พบว่ามี
บันทึกการนั บผ้าซับเลือดและการตรวจทานโดยพยาบาลคนที่สอง สูติ แพทย์
จึงสั่งยาปฏิชีวนะให้กิ นอีกหนึ่งชุด
อาการของแซนดร้าไม่ดีขึ้ น แซนดร้าตัดสิ นใจไปหาความเห็นจาก
แพทย์ท่านอื่น โดยไปพบสูติ แพทย์อีกท่านหนึ่ง สู ติแพทย์ท่านที่ 2 รั บเธอ
ไว้ในโรงพยาบาลเพื่อท�ำการตรวจอีกครั้งโดยการวางยาสลบ และได้ท�ำการ
ถ่างและขูดมดลูก สูติ แพทย์ท่านที่ 2 ได้โทรบอกสูติ แพทย์ท่านแรกว่าพบ
ผ้าซับเลือดที่แผลฝีเย็บ
กิจกรรม
- หากสอนนักศึกษาพยาบาล ให้ ถามนักศึกษาว่าบทบาทของ
พยาบาลในห้องผ่าตัดคืออะไร โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่เกี่ยวข้องกับผ้าซับเลือด
ที่ตกค้างในขณะท� ำการผ่าตัด ถามนั กศึกษาเพื่อที่จะทราบสาเหตุที่เป็ น
ปัจจั ยที่อยู่ภายใต้ปัญหานี้ ที่มีส่วนเกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์
แหล่งข้อมูล: WHO Patient Safety Curriculum Guide for Medical Schools
expert consensus group. Case supplied by Ranjit De Alwis, Senior
Lecturer, International Medical University, Kuala Lumpur, Malaysia.