Page 113 - 03-Patient Safety

325 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
การเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติงานประจ� ำโดยไม่แจ้งให้ทีมทราบ
ผู้ป่วยรายนี้แสดงให้เห็นถึงปัจจัยด้านมนุษย์ที่มีผลต่อความปลอดภัย
ของผู้ป่วย เหตุการณ์นี้สะท้อนให้เห็นถึงการขาดการสื่อสารกันภายในทีม
และความล้มเหลวในการท�ำตามข้อตกลงเกี่ ยวกับแนวทางปฏิบัติ ของการ
รักษา ท�ำให้เกิดผลเสียแก่ ผู้ป่วย
แมรี่ (Mary) เป็นทันตแพทย์ ที่เชี่ ยวชาญในเรื่องการรักษารากฟัน เธอ
มักจะท�ำการรักษาให้ เสร็จภายในครั้งเดียว ซึ่งเป็ นที่รู้กันดีในทีมงานของเธอ
อยู่มาวันหนึ่งในขณะที่ก�ำลังท�ำการรักษารากฟันกรามของผู้ป่วยคน
หนึ่ง เธอรู้ สึกไม่ค่อยสบาย จึงตั ดสินใจที่จะยังไม่อุดรากฟันให้เสร็จและนัด
มาท�ำต่อในครั้งต่อไป คุ ณหมอแมรี่ไม่ได้บอกแก่ ผู้ช่วยของเธอ ผู้ช่วยของ
เธอจึงคิดว่าเธอท�ำเสร็จแล้ว และไม่ได้ท�ำการนัดให้มาอีกครั้งเพื่อมาท�ำการ
รักษาต่อให้ เสร็จ
คุ ณหมอแมรี่ลืมผู ้ ป่วยรายนี้ไป ผู ้ป่ วยรายนี้ได้ ไปท�ำฟั นต่อกับ
ทันตแพทย์ ท่านอื่น และเนื่องจากไม่มี บันทึก ไม่ มีทันตแพทย์ ท่านใดคิดว่า
รากฟันนี้ยังท�ำไม่เสร็จ ทันตแพทย์อีกท่านหนึ่งจึงได้ท�ำการอุดฟันโดยไม่ได้
สังเกตว่ารากฟันยังไม่ถูกปิด
สามเดือนต่อมาผู้ป่วยกลับมาด้วยมีการอักเสบของรากฟัน ในขณะนั ้ น
จ�ำเป็นต้องให้ ยาปฏิชี วนะไปก่อนที่จะท� ำการถอนฟันกรามซี่ นั้น
ค�ำถาม
- ให้เสนอถึงปัจจัยบางข้ อที่อาจท�ำให้การเขี ยนบันทึกการรักษาไม่ครบ
- ปั จจัยอะไรที่ท�ำให้ทันตแพทย์คนที่ 2 ไม่สามารถประเมินได้ว่า
รากฟันยังไม่ถู กปิด ในการมาตามนัดครั้งต่อไป
- อภิปรายความรั บผิดชอบของสมาชิกต่างๆ ในทีม (ในสถานการณ์
การปฏิบัติ งานของท่าน) ที่เกี่ยวข้องกั บการลงบันทึกการปฏิ บัติ
งานที่ ท่านท�ำ
แหล่งข้อมูล: Case supplied by Shan Ellahi, Patient Safety Consultant,
Ealing and Harrow Community Services, National Health Service,
London, UK.