Page 147 - 03-Patient Safety

359 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
หัวข้อที่ 4
การเป็นสมาชิกที่มีประสิ ทธิภาพ
ของทีม
ที มรักษาไม่ได้สื่อสารกั น
ไซมอน (Simon) เพศชายอายุ 18 ปี ถูกน�ำส่งโรงพยาบาลด้ วยรถฉุกเฉิน เขา
ไปเกี่ยวข้องกับการชกต่ อยมาและได้รับบาดเจ็ บที่ศี รษะอย่างรุนแรง ศีรษะฟาดพื้นกับ
ฟุ ตบาท เจ้าหน้าที่ประจ�ำรถฉุกเฉินผู้ซึ่งมีงานยุ่งมาก เมื่อมาถึงห้องฉุกเฉิ นไม่ได้ มีเวลา
ที่จะอธิ บายถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นแก่เจ้ าหน้าที่แผนกฉุกเฉิ นของโรงพยาบาล ไซมอน
ไม่สามารถพูดหรือบอกชื่อตนเองได้ เมื่อได้ รับการตรวจครั้งแรกโดยพยาบาลที่ท�ำหน้ าที่
จ�ำแนกประเภทความรุนแรงของผู้ป่วย (triage nurse) และต่อมาได้รับการตรวจจาก
แพทย์ฝึกหั ดที่เพิ่งจบมาได้เพียงหนึ่งสัปดาห์ และไม่ มีผู ้นิเทศอยู่ด้วยในคื นนั้น แพทย์
ฝึ กหัดและพยาบาลไม่รู้เลยว่าไซมอนได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะอย่างรุนแรง
ไซมอนดื่มสุ รามา แพทย์ฝึกหัดจึงคิดว่าเป็นอาการของการเมาสุรา ซึ่งวินิจฉัยจาก
การที่ไซมอนมี อาการเอะอะโวยวายและก้าวร้ าว อย่างไรก็ ตามอาการเช่นนั้นอาจเป็ นผล
มาจากการบาดเจ็ บทางศีรษะอย่างรุนแรง ไซมอนได้รับยาแก้อาเจียนและให้นอนในห้อง
สังเกตอาการ ในระหว่างนั้นพยาบาลและแพทย์ฝึกหั ดได้เข้ามาตรวจการตอบสนองต่ อ
ทางการพู ดและทางการเคลื่อนไหวอีกหลายครั้ง โดยตรวจคนละเวลา
เวลาผ่านไป พยาบาลบันทึกว่าอาการของเขาเลวลง แต่ไม่ได้รายงานแพทย์ฝึ กหัด
โดยตรง และเป็นความโชคร้ายของไซมอนที่แพทย์ฝึกหัดเชื่อในการสื่อสารทางวาจา และ
ไม่ได้อ่านรายงานของพยาบาลให้ละเอียดดีพอ ไซมอนเสียชี วิตในอีกสี่ชั่วโมงครึ่งนับแต่
เริ่มเข้าโรงพยาบาล
แหล่งข้อมูล: National Patient Safety Education Framework, Commonwealth of Australia, 2005.