Page 95 - 03-Patient Safety

307 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
หัวข้อที่ 2
ท�ำไมการน� ำปัจจั ยด้ านมนุษย์มาใช้
จึงมีความส�ำคั ญต่อความปลอดภัย
ของผู้ป่วย
การลืมเครื่องดึงถ่างไว้ในช่องท้ อง
ประวัติทางการแพทย์ของซูซาน (Suzanne) บันทึกว่าเธอได้รับการผ่ าตัดคลอด
4 ครั้งในสิบปี การผ่าครั้ งที่ 2 และ 3 ท�ำที่โรงพยาบาล ข. และครั้ งที่ 4 ที่โรงพยาบาล ค.
สองเดื อนหลังการผ่าครั้งที่ 4 ซูซานมาโรงพยาบาล ค. ด้วยอาการปวดทางทวารหนัก
อย่างรุนแรง
แพทย์ท�ำการตรวจทางทวารหนั กโดยการวางยาสลบ พบมีเครื่องดึงถ่ างที่ใช้ใน
การผ่าตัดอยู่ ที่ปลายทวารหนัก ขนาดยาว 15 เซนติ เมตร กว้าง 2 เซนติเมตร ที่มี ปลาย
โค้งที่ส่วนปลาย ซึ่งเป็นชนิดที่ใช้บ่อยในพื้นที่นั้น และน่าจะมาจากโรงพยาบาล ข. แพทย์
คิดว่าเกิดจากการลืมเครื่องดึงถ่างไว้ในช่ องท้องหลังการผ่ าตัดคลอดครั้งใดครั้งหนึ่ง และ
เคลื่อนย้ายจากในช่องท้องมายังปลายทวารหนัก
ในขณะที่ท�ำการผ่าตั ดคลอดครั้งที่ 4 แพทย์สังเกตว่ามีพั งผืดใหญ่ หรือแผลเป็นใน
เยื่อหุ้มช่องท้องซึ่งแพทย์ผู้ ท�ำการผ่าตั ดครั้งที่ 3 เมื่อสองปี ก่อน ไม่สังเกตว่ ามีแผลเป็นนี้
ในขณะที่ไม่รู้แน่ว่าเกิดขึ้ นได้อย่างไร แต่เป็นไปได้มากที่สุดว่าเครื่องดึงถ่างนี้ น่าจะถูกลืม
ไว้ในการผ่าตัดคลอดครั้งที่ 3 ที่ผ่านมาเป็ นเวลาสองปีแล้ว
แหล่งข้อมูล: Health Care Complaints Commission Annual Report 1999-2000, New South Wales
Government (Australia), 2001:58.