Basic HTML Version
409
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 4
หั
วข้
อที่
5
การเรี
ยนรู
้
จากความผิ
ดพลาดเพื่
อ
การป้
องกั
นอั
นตราย
การเบี่
ยงเบนความสนใจสามารถน�
ำไปสู่
ความหายนะได้
เด็
กผู
้
ชายอายุ
3 ปี
มาพบทั
นตแพทย์
เป็
นครั้
งแรก จากการตรวจไม่
พบว่
ามี
ฟั
นผุ
จึ
ง
ได้
ส่
งต่
อไปยั
งทั
นตนามั
ย เพื่
อท�
ำความสะอาดฟั
นตามปกติ
หลั
งจากที่
ท�
ำความสะอาดฟั
น
ทั
นตนามั
ยใช้
ล�
ำสี
ก้
อนที่
มี
ฟลู
ออไรด์
เจลทาฟั
นเพื่
อป้
องกั
นฟั
นผุ
มารดากล่
าวว่
าทั
นตนามั
ยมั
วแต่
คุ
ยกั
บใครบางคนในขณะที่
ท�
ำให้
ลู
กชายของเธอ
หลั
งจากที่
ส่
งแก้
วน�้
ำให้
ลู
กชายของเธอ ทั
นตนามั
ยไม่
ได้
บอกให้
ท�
ำการบ้
วนปากเพื่
อล้
าง
ฟลู
ออไรด์
เจล ลู
กชายของเธอจึ
งดื่
มน�้
ำนั้
นเข้
าไป
ต่
อมาเด็
กเริ่
มมี
อาการอาเจี
ยน เหงื่
อออก บ่
นปวดศี
รษะ และมี
อาการวิ
งเวี
ยน
มารดาจึ
งได้
ขอพบทั
นตแพทย์
และได้
รั
บค�
ำตอบว่
าสิ่
งที่
ท�
ำนั
้
นเป็
นการดู
แลรั
กษาตามปกติ
อย่
างไรก็
ตามมารดาของเด็
กยั
งคงไม่
พอใจกั
บค�
ำตอบ เด็
กจึ
งถู
กส่
งไปยั
งหน่
วยฉุ
กเฉิ
นที่
อยู่
ในตึ
กเดี
ยวกั
น และต้
องรออยู่
ณ ที่
นั้
นสองชั่
วโมงครึ่
ง แม้
ว่
าเธอจะร้
องขอความช่
วย
เหลื
อก็
ตาม เด็
กเริ่
มมี
อาการแย่
ลงและต่
อมามี
อาการที่
มารดาบอกว่
าเด็
กหลั
บไป แต่
ใน
ความเป็
นจริ
งแล้
วคื
ออาการโคม่
า
ในที่
สุ
ดก็
มี
แพทย์
ที่
ถู
กขอร้
องโดยผู
้
ตรวจการณ์
มาตรวจ เด็
กได้
รั
บการรั
กษาด้
วย
การฉี
ดยาแอดรี
นาลิ
นเข้
าไปในหั
วใจโดยตรงเพื่
อช่
วยชี
วิ
ต รถพยาบาลฉุ
กเฉิ
นถู
กตามมา
เพื่
อน�
ำตั
วเด็
กส่
งโรงพยาบาลที่
ใช้
เวลาในการเดิ
นทาง 5 นาที
หลั
งจากมาถึ
งโรงพยาบาล มารดาและเด็
กต้
องรอมากกว่
าหนึ่
งชั่
วโมง ในขณะที่
รอ
นั้
นเด็
กมี
อาการแย่
ลงถึ
งขั้
นโคม่
า แพทย์
พยายามช่
วยโดยการนวดหั
วใจ แต่
หั
วใจไม่
ตอบ