Page 22 - 04-Patient Safety

410  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
สนองและในที่สุดเด็กเสียชีวิต ผลจากการตรวจทางพิษวิทยาพบว่า เด็กดื่มฟลูออไรด์เจล
2% เข้าไป 40 มิลลิลิตร ซึ่งเป็นขนาดที่มากเป็นสามเท่าที่จะท�ำให้เสียชีวิตได้
แหล่งข้อมูล: Case supplied by a WHO Expert Committee participant, Paris, October 2010.
บทน�ำ-มาท� ำความเข้าใจกับความผิ ดพลาดในการบริการสุขภาพ 1
กรณีนี้สะท้อนให้เห็นถึงปัจจัยที่ อยู่เบื้องหลังการเสียชีวิตที่น่าเศร้า
ของเด็กผู ้ชายอายุ 3 ปี คนนี้ หากเราได้ ท�ำการวิเคราะห์ถึ งกรณีศึกษา
ข้างต้น เราจะพบความผิ ดพลาดหลายจุด ที่ท�ำให้เกิดผลลัพธ์ อันน่าเศร้า
ที่สามารถป้องกั นได้ และท� ำให้เห็ นถึงขั้นตอนการป้องกันไม่ให้เหตุการณ์
เกิดขึ้ นอีก ส่วนที่ ส�ำคัญที่ สุดของการวิเคราะห์ความผิดพลาดคือ การค้ น
พบว่าเกิดอะไรขึ้นและรู้ว่าจะป้องกันไม่ให้เกิดซ�้ ำได้อย่างไร ด้ วยเหตุผลนี้
จึงมี ความส�ำคัญเป็นอย่างยิ่งที่นักศึกษาด้านบริการสุ ขภาพทั้งหมดควรมี
ความเข้าใจพื้นฐานของธรรมชาติของความผิ ดพลาด ผู้ปฏิบัติงานบริ การ
สุขภาพจ�ำเป็นต้องเข้าใจความผิดพลาดชนิดต่างๆ และรู้ว่าแต่ละชนิดเกิด
ขึ้นได้อย่างไร เพื่อหากลวิ ธีในการป้ องกัน และ/หรือสกัดกั้นความผิดพลาด
ก่อนที่จะเกิดผลเสี ยแก่ผู ้ป่วย สิ่งที่มีความส�ำคัญเท่าเที ยมกันที่ควรน�ำมา
พิจารณาคือ ประเด็นเกี่ยวกับการเรี ยนรู้จากความผิดพลาดทั้งของตนเอง
และผู้อื่น ท�ำได้โดยการสืบสวนความผิดพลาด และเงื่ อนไขที่เป็นสาเหตุของ
ความผิดพลาด ที่สามารถน�ำไปออกแบบเพื่อปรับปรุงระบบและสามารถน�ำ
ไปปฏิบัติ ได้ ด้ วยความหวังที่ จะลดจ�ำนวนครั้ งและผลกระทบของความ
ผิดพลาดลง (ซึ่งอภิปรายไว้ ในหัวข้อที่ 3 การท�ำความเข้าใจกับระบบและ
ผลของความซับซ้อนในการดูแลผู้ป่วย) T3
ค�ำส�ำคัญ
ความผิดพลาด การฝ่าฝืน สถานการณ์ เกือบพลาด อคติจากการมอง
ย้อนเหตุการณ์ การวิเคราะห์สาเหตุราก