Page 24 - 04-Patient Safety

412  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
(commission)] หรือเมื่อสิ่งที่ถูกไม่ได้ถูกท�ำ [การตั้งใจไม่กระท�ำ (omission)]
การฝ่าฝืนแตกต่างจากความผิดพลาดที่เกิดจากระบบ การฝ่าฝืนเป็ น
ความผิดพลาดที่มี สาเหตุมาจากการเบี่ยงเบนที่ไตร่ตรองของบุคคลคนนั้น
จากแนวปฏิบัติหรือมาตรฐานของการดูแล 6
ความผิดพลาดและผลลัพธ์ มีความเชื่อมโยงกันโดยไม่สามารถแยกจาก
กันได้ 7 นักศึกษาคงจะมีโอกาสเห็นอยู่บ่อยๆ ว่าผลลั พธ์ที่ไม่ดีที่เกิดกั บ
ผู้ป่วยนั้นไม่เกี่ยวข้องกับความผิดพลาดของมนุษย์ การรักษาบางอย่างท�ำให้
เกิดการแทรกซ้อน ทั้งที่อยู่ภายใต้การดูแลและภายใต้สถานการณ์ที่ดีที่สุด
และมีความผิ ดพลาดอื่นๆ อีกมากมายที่ไม่ น�ำไปสู่ผลลัพธ์ที่ไม่ ดี ตราบใดที่
สามารถจะรู้ได้ทันและด�ำเนินแก้ไขที่เหมาะสมจัดการกับความเสียหายที่อาจ
เกิดขึ้น ในบางครั้งดังที่กล่าวไว้ในหัวข้อที่ 3 ผู้ป่วยสามารถฟื้ นหายได้เองและ
สบายดีแม้ว่ามีการท�ำผิดพลาด เพราะว่าร่างกายหรือระบบภูมิคุ้มกันช่วยสกัด
กั้นการรักษาที่ผิดนั้น
มีความส� ำคัญที่ต้องชี้ให้เห็นว่า ในค� ำจ�ำกัดความของความผิดพลาดนี้
ไม่ได้มีการกล่าวถึงผลลัพธ์ของความผิดพลาด เมื่อใดที่ มีผลลัพธ์ที่ไม่ ดี เราก็
มักจะคิดว่ามีความผิดพลาดเกิ ดขึ้น แต่ในความเป็นจริงแล้ วความผิดพลาด
ส่วนใหญ่ในการดูแลรักษาไม่น�ำไปสู ่ผลเสียแก่ผู้ ป่วย เพราะมีการรับรู้ถึ ง
ความผิดพลาดก่อนที่จะเกิดผลเสีย และสถานการณ์ได้รับการแก้ไข ไม่ เป็น
ที่สงสัยเลยว่าผลลัพธ์มั กจะมีอิทธิพลต่อการรับรู้ ของเราที่เกี่ยวกั บความ
ผิดพลาด มักมาจากปรากฏการณ์ที่เรียกว่ า อคติจากการมองย้อนเหตุการณ์
ซึ่งองค์ความรู ้เกี่ ยวกั บผลลัพธ์ ของสถานการณ์มี อิทธิ พลต่ อการรับรู ้
ของเรา (มักเป็นด้านที่ไม่พึงปรารถนา) เกี่ยวกับมาตรฐานการดูแลทั้งก่อน
และระหว่างการเกิดอุบัติการณ์นี้ [2]
เราควรมาพิจารณา “ความผิดที่ไร้เหตุผล” อันสุดท้ายของเราที่เกิดขึ้นใน
ชีวิตประจ�ำวัน 8 9 10 เพื่อที่จะเป็นการเตือนสติถึงความผิดพลาด
ที่หลี กเลี่ยงไม่ได้ว่าเป็นความจริงพื้นฐานของชีวิต (ดูหัวข้อที่ 2 ท�ำไมการน�ำ
ปัจจัยด้านมนุษย์มาใช้จึงมีความส�ำคัญต่อความปลอดภัยของผู้ป่วย) T2
ความจริงที่ท้าทายผู้ ปฏิบัติงานบริ การสุขภาพคือ กระบวนการทาง
สมองเดียวกันที่น�ำเราไปสู่การท�ำ “ความผิดที่ไร้ เหตุผล” นอกที่ปฏิบัติ งาน