Page 23 - 04-Patient Safety

411 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
วัตถุประสงค์ ของการเรียน 2
เพื่อท� ำความเข้ าใจถึงธรรมชาติของความผิ ดพลาด และวิธีการ
ส�ำหรับผู้ให้ บริการสุขภาพสามารถเรียนรู้จากความผิ ดพลาด เพื่อปรับปรุง
ความปลอดภัยของผู้ป่วย
ผลลัพธ์ ของการเรียน: ความรู้ และการปฏิบัติ
เรื่องที่นักศึกษาต้องรู้ 3
เรื่องที่นักศึกษาต้องรู้ของหัวข้อนี้คือ ความเข้าใจว่าตนเองสามารถ
เรียนรู้จากความผิ ดพลาดได้อย่างไร และความเข้าใจต่อความส�ำคัญของ
ค�ำต่อไปนี้ ความผิดพลาด พลั้งเผลอ (slip) เพิกเฉยละเลย (lapse) การฝ่ าฝืน
สถานการณ์เกือบพลาด และอคติจากการมองย้ อนเหตุการณ์
เรื่องที่นักศึกษาต้องปฏิบั ติได้ 4
เมื่อจบหลักสูตรเรื่องที่นักศึกษาสามารถที่ จะปฏิบัติ ได้คื อ
• ระบุปัจจัยด้านสถานการณ์และบุคคลที่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มโอกาส
ของความผิ ดพลาด
• มีส่วนร่วมในการวิเคราะห์ เหตุการณ์ที่ไม่พึ งประสงค์และฝึกฝน
กลวิธีลดความผิดพลาด
ความผิดพลาด 5
ในความหมายที่เข้ าใจได้ง่ าย ความผิดพลาดเกิ ดขึ้น “เมื่อใคร
บางคนพยายามจะท�ำสิ่งที่ถูกต้อง แต่ที่จริงแล้วท�ำสิ่งที่ผิ ด” [1] หรืออีกนัยหนึ่ง
คือ มีการเบี่ยงเบนออกจากสิ่งที่ ตั้งใจจะท�ำโดยปราศจากการไตร่ตรอง
นักจิตวิทยาสาขาการรู้คิดชื่ อ เจมส์ รีสัน (James Reason) กล่าวถึงความ
จริงของชีวิตในเรื่องนี้อย่างเป็นทางการมากขึ้ น โดยให้ค�ำจ�ำกั ดความของค�ำ
ว่าความผิดพลาดคือ ล� ำดับของกิจกรรมทางจิตใจและร่างกายที่ได้วางแผน
ไว้ที่ไม่ประสบความส� ำเร็จตามที่ตั้ งใจ โดยที่ความล้มเหลวเหล่านี้มิ ได้มี
ส่วนเกี่ ยวข้องกับการแทรกแซงโดยผู้ด� ำเนินการเปลี่ ยนแปลง (change
agency) [2] ความผิดพลาดอาจเกิดขึ้นเมื่อสิ่งที่ผิดถูกท�ำไป [การตั้งใจกระท�ำ