Page 26 - 04-Patient Safety

414  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
รูป B.5.1. ชนิดหลักๆ ของความผิดพลาด 11
แหล่งข้อมูล: Reason JT. Human error: models and management. British Medical Journal, 2000 [4].
การพลั้งเผลอ การเพิกเฉยละเลย การท�ำผิด ทั้งหมดนี้มีความร้ายแรง
และมีศักยภาพที่ จะท�ำให้เกิดผลเสียแก่ผู้ป่วย โอกาสเกิดผลเสียที่แท้จริงขึ้น
อยู่กับบริบทของความผิ ดพลาดเกิดขึ้ น
สถานการณ์ที่เพิ่มความเป็นไปได้ของความผิดพลาด และกลวิธีลด
ความผิดพลาดของคน ได้ อธิบายไว้ในหัวข้อที่ 2 ท�ำไมการน�ำปัจจัยด้าน
มนุษย์มาใช้จึงมีความส� ำคัญต่อความปลอดภัยของผู้ป่วย T2 หลักการ
บางส่วนของการลดความผิดพลาดได้น�ำเสนออย่างคร่าวๆ ไว้ข้างล่างนี้ รี สัน
ได้สนับสนุนแนวคิด “ปั ญญาจากความผิดพลาด (error wisdom)” [4] ส�ำหรั บ
พนักงานด่านหน้า เพื่อเป็นวิ ธีการประเมินความเสี่ยงที่มีอยู่ในบริบทที่ต่าง
กัน โดยขึ้นอยู่ กับสภาพปัจจุ บันของแต่ละคนที่เกี่ยวข้ อง ธรรมชาติของ
บริบท และศักยภาพของความผิดพลาดในงานที่ท�ำอยู่ขณะนั้น
สถานการณ์ที่ร่วมกับการเพิ่มโอกาสของความผิดพลาด 12
เรารู้จากการศึกษาวิ จัยต่างๆ ว่านักศึกษาและแพทย์ที่จบใหม่เป็ น
ผู้ที่ท�ำผิดพลาดได้ ง่ายในบางสถานการณ์
ความผิดพลาด
การท� ำผิด
การกระท�ำพลั้งเผลออย่างตั้งใจ
การเพิกเฉยละเลยของความจ�ำ
การท�ำผิ ดที่มีกฎเป็นฐาน
การท�ำผิ ดที่มีความรู้ เป็นฐาน
การพลั้งเผลอและการเพิกเฉย
ละเลยที่มี ทักษะเป็นฐาน