Basic HTML Version
437
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 4
หั
วข้
อที่
6
การท�
ำความเข้
าใจและการจั
ดการ
กั
บความเสี่
ยงทางคลิ
นิ
ก
ผลลั
พธ์
ที่
ไม่
ได้
ต้
องการจากความไม่
สนใจต่
อเท้
าที่
ถู
กผ้
าพั
นแผลปิ
ดไว้
บิ
ดาพาบุ
ตรสาววั
ย 2 ขวบชื่
อ เฮา (Hao) มายั
งห้
องฉุ
กเฉิ
นของโรงพยาบาลประจ�
ำ
เขต (regional hospital) ในเย็
นวั
นศุ
กร์
เมื่
อไม่
กี
่
วั
นก่
อนหน้
านี้
เฮาเป็
นหวั
ดและมารั
บ
การตรวจที่
คลิ
นิ
กผู
้
ป่
วยนอก ครั้
งนี้
เฮาต้
องพั
กรั
กษาในโรงพยาบาลเนื่
องจากปอดบวม
เธอถู
กเปิ
ดเส้
นเลื
อดด�
ำที่
เท้
าซ้
ายด้
านบนและมี
ผ้
าพั
นแผลปิ
ดไว้
จากนั้
นถู
กย้
ายไปยั
งหอ
ผู
้
ป่
วยซึ่
งมี
ที
มพยาบาลและแพทย์
ให้
การดู
แลและตรวจเยี่
ยมในช่
วงวั
นหยุ
ดนั้
น อย่
างไร
ก็
ตามไม่
มี
การตรวจเช็
คผ้
าพั
นแผลจนเย็
นวั
นอาทิ
ตย์
(อี
กเกื
อบ 48 ชั่
วโมงต่
อมา) ซึ่
งเป็
น
ที่
ทราบกั
นดี
ว่
า ผิ
วหนั
งที่
ถู
กท�
ำลายเป็
นปั
จจั
ยเสี่
ยงที่
ท�
ำให้
เกิ
ดแผลที่
ผิ
วหนั
งได้
ในเด็
กเล็
ก
ใน 8-12 ชั่
วโมง เมื่
อเปิ
ดผ้
าพั
นแผลพบว่
า ที่
ส้
นเท้
าซ้
ายมี
ลั
กษณะเน่
าเปื่
อย (necrosis)
และเป็
นแผลลึ
ก (ulcers) ที่
หลั
งเท้
า หลั
งจากจ�
ำหน่
ายเฮาได้
รั
บการรั
กษาแผลต่
อที่
แผนก
ผู
้
ป่
วยนอก และในที่
สุ
ดเฮาจ�
ำเป็
นต้
องเข้
ารั
บการรั
กษาต่
อที
่
โรงพยาบาลเด็
กที่
ใหญ่
แห่
งหนึ่
ง
นอกจากนี้
เฮายั
งมี
ปั
ญหาด้
านพฤติ
กรรม ซึ่
งเป็
นผลจากประสบการณ์
ที่
เธอได้
รั
บมา
แหล่
งข้
อมู
ล: Case studies-investigations, Health Care Complaints Commission Annual Report
1999-2000:59, Sydney, New South Wales, Australia.