Page 50 - 04-Patient Safety

438  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
บทน�ำ-ท�ำไมความเสี่ยงทางคลินิกจึงเกี่ยวข้องกับความปลอดภัยของผู้ป่ วย 1 2
การจั ดการความเสี่ยงเป็นสิ่งที่ท�ำเป็นประจ�ำในภาคอุตสาหกรรม
เป็นส่ วนใหญ่ ซึ่งจะช่ วยลดค่ าใช้จ่ายในการด�ำเนินคดี และเช่ นเดียวกับ
การบริการสุขภาพ ผู ้ป่วยจะฟ้องร้องผู้ให้บริการสุขภาพหรือโรงพยาบาล
ถึงผลเสี ยที่เกิดขึ้นจากการดูแลรั กษา บริษัทต่างๆ จึ งพยายามใช้กลวิธี
ต่างๆ เพื่อหลีกเลี่ยงการสูญเสียทางการเงิ น การโกง (fraud) หรือความล้ม
เหลวในการสร้างผลผลิตให้ได้ตามที่คาดการณ์ ไว้ เพื่อเป็นการหลีกเลี่ยง
ปัญหาเหล่ านี้ดังที่ได้อธิบายในกรณีศึ กษาข้างต้ น โรงพยาบาลและองค์กร
สุขภาพต่างๆ ใช้วิธีการที่หลากหลายมาจั ดการความเสี่ยง อย่ างไรก็ตาม
ความส�ำเร็จของการจัดการความเสี่ยง ขึ้นอยู่กับการสร้างและการคงไว้ ซึ่ง
ระบบที่ปลอดภัยในการดูแลผู ้ป่วย การออกแบบวิธีการลดเหตุการณ์ที่ไม่
พึงประสงค์ และการปรับปรุงการปฏิบัติงานของบุคลากร [1] โรงพยาบาล
คลินิก และสถานบริการหลายแห่ง ได้สร้างระบบการจัดการความเสี่ยงและ
ด�ำเนินการได้ดี มีการรายงานการหกล้มของผู้ป่วย ความผิดพลาดทางการ
ให้ยา การมีผ้าซับเลือดค้าง และการรักษาผู้ป่วยผิดคน อย่างไรก็ตามสถาน
บริการส่วนใหญ่เพิ่งเริ่มให้ความส�ำคั ญในทุกแง่มุ มของการดูแลในคลินิก
เพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นกับผู้ ป่วย
นักศึกษาและผู้ให้บริการสุขภาพ มีความรั บผิดชอบที่จะต้องปฏิบัติ
งานในหน้าที่ให้ถู กต้อง เมื่อพบว่ามีสถานการณ์หรื อสภาพแวดล้อมที่ไม่
ปลอดภัย เช่น การท�ำพื้นที่เปียกให้แห้งเพื่อการป้องกันผู ้ป่วยลื่นหกล้ม
มีความส� ำคัญเท่าเที ยมกันกั บการป้องกันการให้ยาผิ ดพลาด ในกรณีที่
ผู้ป่วยลื่นล้มหรือได้รับยาผิด เป็นเรื่องส�ำคัญที่นักศึกษาควรเขียนรายงาน
เพื่อป้องกันการเกิ ดเหตุการณ์ท�ำนองเดียวกัน ในขณะที่พยาบาลท�ำหน้าที่
รายงานเหตุการณ์ ที่ส�ำคัญที่เกิดขึ้นมาเป็นเวลานานแล้ว ณ วันนี้ ผู้ให้บริการ
สุขภาพทุกสาขาก็ถู กคาดหวังให้ รายงานเหตุการณ์ และเรียนรู ้จากสิ่งที่
เกิดขึ้ น แม้ว่านักศึกษาจะเคยสังเกตเห็ นผู้อาวุโสไม่รายงาน แต่นักศึกษา
ควรตระหนักรู้ว่าวัฒนธรรมของการรายงานท�ำให้การบริการสุขภาพมีความ
ปลอดภัยกว่าการที่ไม่รายงาน ผู้ให้บริการสุ ขภาพอาวุโสที่มี ภาวะผู้น�ำจะแสดง
ให้นักศึกษาเห็นถึงคุณค่ าของการมีวัฒนธรรมในการรายงานอุบัติ การณ์