Page 54 - 04-Patient Safety

442  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
ผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ และกลไกในการหลีกเลี่ยงปัญหา บางประเทศมีข้อมูล
อุบัติการณ์ที่ ไม่พึ งประสงค์ ที่ได้รับการพั ฒนาเป็นอย่ างดีแล้ว ประเทศ
ออสเตรเลียมีระบบการจัดการขั้ นสูงกับอุบัติการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ซึ่งเป็น
วิธีการที่ สมบูรณ์ แบบในการรายงานและวิเคราะห์อุบั ติการณ์ องค์ การ
ทหารผ่านศึก ประเทศสหรัฐอเมริกา ได้จัดตั้งศูนย์ความปลอดภัยแห่งชาติ
เพื่อความปลอดภัยของผู ้ป่วย ได้ใช้ วิธีการเชิงโครงสร้างที่เรี ยกว่าการ
วิเคราะห์สาเหตุราก (RCA) เพื่อประเมิ น วิเคราะห์และแก้ไขปัญหาเหล่ านี้
(ดูหัวข้อที่ 5 และ 7 ส�ำหรับข้อมูล RCA) T5 T7
หลักการที่อยู่ภายใต้ RCA คือ สาเหตุที่แท้จริ ง (หรือราก) ของปั ญหา
ใดปัญหาหนึ่ง ซึ่งน้อยมากที่จะรับรู้ได้ทันทีเมื่อเกิดเหตุการณ์หรือความ
ผิดพลาด การประเมินปัญหาใดๆ อย่างผิวเผินและเต็มไปด้วยอคติ มักไม่ได้
ช่วยในการแก้ปัญหา และเหตุการณ์ท�ำนองเดียวกันนั้นก็อาจจะเกิดขึ้นอีก
ส่วนที่ส�ำคัญอย่ างยิ่งส่วนหนึ่งของ RCA คือ การน�ำข้อค้ นพบจาก
การวิเคราะห์ ไปใช้ คลินิก โรงพยาบาล และองค์กร หลายแห่งล้มเหลวใน
การด�ำเนินการตามกระบวนการให้ครบถ้วน ทั้งนี้อาจเป็ นเพราะไม่มีหรือไม่
สามารถจัดหาทรัพยากรตามข้อเสนอแนะ หรื อเพราะผู้บริหารโรงพยาบาล
ไม่สามารถด�ำเนินการได้ ตามข้อเสนอแนะ
บางองค์กรบริการสุขภาพที่ มีข้อบังคับให้มี การรายงานเหตุการณ์ ก็
อาจมีงานล้นมือจนไม่ มีเวลา หรื ออาจมีทรัพยากรไม่เพียงพอส�ำหรับการ
วิเคราะห์ ดั้งนั้นองค์กรบริการสุขภาพหลายแห่งจึงได้น�ำรหัสการประเมิน
ความรุนแรง เพื่อช่วยระบุว่าอุบัติการณ์ใดมีความเสี่ยงที่รุนแรงมากที่สุด
อย่างไรก็ตามแม้ ว่าจะมีการน�ำระบบการแยกผู้ป่วยตามความรุนแรงมาใช้กับ
อุบัติการณ์ที่รุนแรงที่สุด แต่ก็ไม่ ได้แก้สถานการณ์ที่ล�ำบากนี้ให้กับบางระบบ
กิจกรรมบางอย่ างที่ถู กน�ำมาใช้ บ่อยในการจัดการความเสี่ยงทาง
คลินิก มีดั งนี้
การติดตามอุบั ติการณ์
การรายงานอุบัติการณ์มีมานานเป็นสิบๆ ปี แล้ว หลายประเทศมี
ฐานข้อมูลระดับประเทศของเหตุการณ์ที่ไม่ พึ งประสงค์ที่เป็นของแต่ ละ
สาขา เช่น ศัลยกรรม วิสัญญี และอนามัยแม่และเด็ ก องค์การอนามัยโลก