Page 55 - 04-Patient Safety

443 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
ได้ให้ค�ำจ�ำกัดความของค�ำว่า อุบัติการณ์ (Incident) หมายถึงเหตุการณ์
หรือสถานการณ์ ที่สามารถท�ำให้เกิดหรือได้ท�ำให้เกิดอันตราย อาจโดยไม่
เจตนาและ/หรือเป็ นอันตรายที ่ไม่ควรเกิดแก่บุคคล และ/หรือข้อร้องเรียน
ความสูญเสีย หรือความเสี ยหาย ผลดีที่ส�ำคัญของการรายงานอุบัติการณ์
อยู่ที่การเก็บรวบรวมข้อมูลที่มี ประโยชน์ต่ อการป้องกันเหตุการณ์ท�ำนอง
เดียวกันที่จะเกิ ดขึ้นอีกในอนาคต นอกจากการรายงานแล้ว ยังต้องใช้วิธี
การเชิงปริ มาณมาใช้วิเคราะห์ความถี่ของอุบัติการณ์เหล่านี้
การติดตามอุบัติ การณ์แบบเกื้อหนุน หมายถึงกลไกที่ ประกอบด้วย
การระบุ การด�ำเนินการ การวิเคราะห์และการรายงานอุบัติการณ์ และความเห็น
ที่จะป้องกันการเกิดซ�้ำ [2] ความส�ำคัญของระบบการรายงานที่มีประสิทธิภาพ
อยู่ที่บุคลากรต้องมีการรายงานอุบัติการณ์เป็นประจ�ำ ไม่ ว่าจะเป็นอุบัติการณ์
ที่เกิดแล้วหรือสถานการณ์เกือบพลาด อย่างไรก็ตามหากบุคลากรไม่เชื่อมั ่น
ว่าข้อมู ลจะถูกน�ำไปใช้เพื่อการปรับปรุง และไม่ น�ำมามาต�ำหนิผู้คน เขาก็
จะลังเลที่จะรายงานอุบัติการณ์เหล่านั้น ความไว้วางใจยั งรวมถึงความเชื่อ
ว่าองค์ กรจะปฏิบัติตามข้ อมูล หากนักศึกษารายงานอุบัติ เหตุการณ์ไปยัง
อาจารย์ ผู ้ นิเทศ หรือผู้ ให้บริการสุขภาพอื่ นๆ แต่ไม่ได้รับความสนใจ นักศึกษา
ก็มีแนวโน้มที่จะไม่รายงานอุบัติการณ์ถึงแม้ว่าจะเกิดขึ้น นักศึกษาควรได้รับ
ก�ำลังใจหรือการกระตุ้นเตือนจากอาจารย์ให้ท�ำรายงานอุบัติการณ์ นักศึกษา
ในวันนี้ ในที่สุดก็จะมาเป็นผู้ให้บริการสุขภาพในวั นข้างหน้ า เป็นบุคคลที่ มี
อิทธิ พลต่อเพื่อนร่วมงานและนักศึ กษาที่อ่อนอาวุ โสกว่า
การติดตามอุบัติ การณ์ที่ท� ำให้สะดวกขึ้น เป็ นกระบวนการระบุ
และการวิเคราะห์ส่วนใหญ่ของอุบัติการณ์ ที่เกิดขึ้ น และความเห็ นต่อการ
ปรับปรุ งการดูแลให้ดี ขึ้น การติดตามแบบนี้ เป็นกิจกรรมที่ต่อเนื่องของที ม
บริการสุขภาพซึ่ งประกอบด้วยกิจกรรมดั งต่อไปนี้
• อภิปรายเกี่ ยวกับอุบัติ การณ์โดยเป็นหัวข้อหลักในการประชุมเจ้า
หน้าที่ประจ�ำสัปดาห์
• ทบทวนทุกสัปดาห์ในด้านที่รู้ว่าเกิดความผิดพลาดขึ้นได้
• อภิปรายอย่างละเอียดเกี่ยวกับข้อเท็จจริงของอุบัติการณ์และการ
ปฏิบัติการแก้ไขที่ตามมา โดยเน้นการอภิปรายเพื่ อการศึกษามิใช่
เพื่อการต� ำหนิ