Basic HTML Version
465
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 4
แฮนนา (Hannah) ผู้
หญิ
งอายุ
28 ปี
มี
อาการปวดท้
องเป็
นๆ หายๆ
รอการส่
องกล้
องตรวจช่
องท้
องเพื่
อการวิ
นิ
จฉั
ยเป็
นเวลาหลายเดื
อน เธอเข้
า
รั
บการรั
กษาตามนั
ดและได้
รั
บการส่
องกล้
องตรวจช่
องท้
องโดยการวางยา
สลบ ก่
อนกลั
บบ้
านแฮนนามี
อาการปวดท้
องอย่
างรุ
นแรงและมี
เลื
อดออกทาง
ช่
องคลอด พยาบาลที่
ท�
ำหน้
าที่
อยู่
ในเวลานั้
นพบว่
าเธอคลอดก่
อนก�
ำหนด
ค�
ำถาม
- ปั
จจั
ยอะไรที่
มี
อยู่
ที่
ท�
ำให้
ไม่
สามารถวิ
นิ
จฉั
ยได้
ว่
าแฮนนาตั้
งครรภ์
เบื้
องหลั
งและแหล่
งข้
อมู
ล: ระหว่
างเดื
อนตุ
ลาคม 2003 และเดื
อนพฤศจิ
กายน
2009 องค์
กรความปลอดภั
ยของผู
้
ป่
วยแห่
งชาติ
ของการบริ
การสุ
ขภาพ
สหราชอาณาจั
กรได้
รั
บรายงานว่
ามี
ผู
้
ป่
วย 42 ราย ถู
กท�
ำหั
ตถการตามแผน
โดยมิ
ได้
มี
เอกสารเช็
คการตั้
งครรภ์
ก่
อนผ่
าตั
ด มี
การรายงานว่
าผู
้
ป่
วยเหล่
านี้
แท้
งบุ
ตรภายหลั
งการท�
ำหั
ตถการ (Department of Health gateway
reference NPSA/2010/RRR011. Issue date, 28 April 2010. Current
informat ion may be found at ht tp: / /www.nr ls.npsa.nhs.uk/
resources/?EntryId45=73838; accessed 21 February 2011)
การให้
ยาเด็
กเกิ
ดใหม่
กรณี
สมมุ
ติ
นี้
แสดงให้
เห็
นความจ�
ำเป็
นของการฉี
ดยาเจนตามั
ยซิ
น
(Gentamicin) เข้
าเส้
นอย่
างปลอดภั
ยในเด็
กเกิ
ดใหม่
มี
รายงานอุ
บั
ติ
การณ์
เกี่
ยวกั
บความปลอดภั
ยของผู
้
ป่
วยกั
บการให้
ยาเจนตามั
ยซิ
นที่
ถู
กเวลา
ความผิ
ดพลาดในการสั่
งยา และประเด็
นเรื่
องการควบคุ
มก�
ำกั
บระดั
บยา
ในเลื
อด
ทารกชื่
อ เอ็
ดเวิ
ร์
ด (Baby Edward) เป็
นเด็
กทารกที่
คลอดก่
อน
ก�
ำหนดมี
อาการหายใจล�
ำบากต้
องใช้
เครื่
องช่
วยหายใจ ได้
รั
บยาเจนตามั
ย
ซิ
นทางเส้
นเลื
อดด�
ำเพราะมี
การติ
ดเชื
้
อที่
รุ
นแรง พยาบาลและกุ
มารแพทย์
ที่
อยู
่
หอผู
้
ป่
วยวิ
กฤตที่
ก�
ำลั
งยุ
่
งมาก กั
บการรั
บเด็
กฝาแฝดที่
คลอดก่
อนก�
ำหนด
ท�
ำให้
เอ็
ดเวิ
ร์
ดได้
รั
บยาเจนตามั
ยซิ
นช้
าไปกว่
าที่
ก�
ำหนด 90 นาที