Basic HTML Version
466
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 4
อภิ
ปราย
- หาปั
จจั
ยที่
เป็
นไปได้
ทั้
งหมดที่
อาจมี
อยู่
กั
บอุ
บั
ติ
การณ์
นี้
- ควรรายงานอุ
บั
ติ
การณ์
นี้
หรื
อไม่
- อภิ
ปรายวิ
ธี
ต่
างๆ ส�
ำหรั
บการรายงานอุ
บั
ติ
การณ์
นี้
เบื้
องหลั
ง: การทบทวนเหตุ
การณ์
การให้
ยาเด็
กเกิ
ดใหม่
ที่
รายงานต่
อระบบ
การรายงานและการเรี
ยนรู
้
ของสหราชอาณาจั
กร ระหว่
างเมษายน 2008
และเมษายน 2009 พบอุ
บั
ติ
การณ์
ความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วย ที่
สั
มพั
นธ์
กั
บ
การให้
ยาเจนตามั
ยซิ
นฉี
ดเข้
าเส้
นจ�
ำนวน 507 ราย อุ
บั
ติ
การณ์
นี
้
คิ
ดเป็
น 15%
ของอุ
บั
ติ
การณ์
การให้
ยาในเด็
กเกิ
ดใหม่
ทั้
งหมดที่
รายงานในช่
วงเวลานั้
น
การสื่
อสารที่
ไม่
ดี
กรณี
นี้
เป็
นตั
วอย่
างของความผิ
ดที่
พบได้
บ่
อย ผู
้
ป่
วยได้
รั
บใบสั่
งยา
ปฏิ
ชี
วนะ แต่
ได้
รั
บยาเบาหวานมาแทน ท�
ำให้
เกิ
ดอาการช็
อกจากภาวะ
น�้
ำตาลในเลื
อดต�่
ำ
แพทย์
ท่
านหนึ่
งได้
สั่
งยาปฏิ
ชี
วนะและยาแก้
ปวดให้
แก่
ผู
้
ป่
วยคนหนึ่
ง
หลั
งจากที่
ได้
รั
บการถอนฟั
น ยาที่
สั่
งคื
อ อะม็
อกซี่
ซิ
ลิ
น (amoxicillin) ชื่
อยา
ที่
เขี
ยนในใบสั่
งยาไม่
ชั
ดเจน เภสั
ชกรจึ
งอ่
านผิ
ดและจ่
ายยา กลิ
เบนคลาไมด์
(glibenclamide) ซึ่
งเป็
นยาเบาหวาน คื
นนั้
นผู
้
ป่
วยต้
องรี
บมาห้
องฉุ
กเฉิ
นเพื่
อ
รั
กษาอาการช็
อกจากภาวะน�้
ำตาลในเลื
อดต�่
ำ
ค�
ำถาม
- ปั
จจั
ยอะไรที่
มี
ส่
วนที่
ท�
ำให้
ผู้
ป่
วยรายนี้
ป่
วย
- ควรรายงานความผิ
ดพลาดไปยั
งใคร
- ใครควรเขี
ยนรายงาน
- ควรใช้
ข้
อมู
ลอย่
างไรเมื่
อได้
รั
บรายงานมา