471
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 4
หั
วข้
อที่
7
การใช้
วิ
ธี
การปรั
บปรุ
งคุ
ณภาพเพื่
อ
ปรั
บปรุ
งการดู
แล
บทน�
ำ-ท�
ำไมนั
กศึ
กษาจ�
ำเป็
นต้
องรู
้
เกี่
ยวกั
บวิ
ธี
การลดอั
นตรายและการปรั
บปรุ
งการดู
แล
1
นั
บตั้
งแต่
การศึ
กษาแรกในเรื่
องขอบเขตของอั
นตรายที่
มี
ต่
อผู
้
ป่
วย
ความปลอดภั
ยของผู
้
ป่
วยก็
ถู
กพั
ฒนาขึ้
นมาเป็
นสาขาวิ
ชาหนึ่
งที่
มี
พื้
นฐาน
ทางทฤษฎี
และวิ
ธี
ทางวิ
ทยาศาสตร์
ของความปลอดภั
ย ที่
ออกแบบมาเพื่
อ
วั
ดเหตุ
การณ์
ที่
ไม่
พึ
งประสงค์
และมี
การปรั
บปรุ
งอย่
างมี
ความหมายและอย่
าง
ต่
อเนื่
องเพื่
อป้
องกั
นเหตุ
การณ์
ที่
คล้
ายกั
นเกิ
ดขึ้
นอี
กในอนาคต [1] การรั
บ
รู
้
ว่
ามี
เหตุ
การณ์
ที่
ไม่
พึ
งประสงค์
ได้
เกิ
ดขึ้
นแล้
วเท่
านั้
นไม่
เพี
ยงพอ เราต้
อง
เข้
าใจถึ
งสาเหตุ
และท�
ำให้
เกิ
ดการเปลี่
ยนแปลงที่
จ�
ำเป็
น เพื่
อป้
องกั
นอั
นตราย
ที่
จะเกิ
ดขึ้
นในอนาคต เอมมานู
เอล และคณะ (Emmanuel et al) ได้
อธิ
บาย
วิ
ทยาศาสตร์
ความปลอดภั
ยว่
า เป็
นวิ
ธี
ต่
างๆ ที่
ต้
องการความรู
้
เรื่
องความ
ปลอดภั
ยและการน�
ำไปประยุ
กต์
ใช้
เพื่
อสร้
างระบบที่
มี
ความน่
าเชื่
อถื
อสู
ง
องค์
กรที่
มี
ความน่
าเชื่
อถื
อสู
งมี
การวางแผนโดยการออกแบบระบบและระบบ
ปฏิ
บั
ติ
การที่
เรี
ยกว่
า “ระบบที่
ปลอดภั
ยจากความล้
มเหลว” (“Fail-Safe”) เพื่
อ
ประกั
นไม่
ให้
มี
ข้
อผิ
ดพลาด วิ
ธี
การต่
างๆ ถู
กพั
ฒนาขึ้
นมาเพื่
อวั
ตถุ
ประสงค์
นี้
หลายๆ วิ
ธี
มาจากสาขาอื่
นที่
ไม่
เกี่
ยวกั
บงานบริ
การสุ
ขภาพ เช่
น วิ
ศวกรรม
จิ
ตวิ
ทยาประยุ
กต์
สรี
ระวิ
ทยาของมนุ
ษย์
และการบริ
หารจั
ดการ