Page 120 - 03-Patient Safety

332  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
แหล่งข้อมูล: Report on an investigation of incidents in the operating theatre at Canterbury
Hospital 8 February-7 June 1999 , Health Care Complaints Commission, Sydney, New South
Wales, Australia. September 1999:1-37(http://www.hccc.nsw.gov.au/Publications/Reports/
default.aspx; accessed 18 January 2011).
บทน�ำ-ท�ำไมการคิ ดอย่างเป็ นระบบจึงมีความส�ำคัญในเรื่ องความปลอดภัยของผู ้ป่วย
1
การดูแลผู้ ป่ วยน้อยนักที่จะดูแลโดยคนๆ เดียว การดูแลอย่ าง
ปลอดภัยและมี ประสิทธิภาพไม่ได้ขึ้นอยู ่กั บความรู้ทักษะและพฤติกรรม
ของผู้ปฏิบัติ งานด่านหน้าเท่ านั้น แต่ยั งขึ้นอยู่กั บความร่วมมือกั นและการ
สื่อสารระหว่างกันของผู้ปฏิบัติงานเหล่านั้น และสภาพแวดล้อมของที่ปฏิบัติ
งานนั้นด้วย ซึ่งทั้งหมดเป็นส่วนหนึ่งขององค์ กรขนาดใหญ่หรือกล่าวอีกนัย
หนึ่งก็คือ ผู้ป่วยขึ้นอยู่กับคนดูแลหลายๆ คนที่จะท�ำสิ่งที่ถู กต้องและในเวลา
ที่ถู กต้องด้วย นั่นคือผู้ป่วยต้องขึ้นอยู่กั บระบบของการดูแล [1] การที่จะให้
ผู้ให้บริการสุขภาพปฏิบัติงานอย่างปลอดภั ยต้องการความเข้าใจเรื่องความ
สัมพันธ์ และปฏิสัมพันธ์ ที่ซับซ้ อนของระบบการดูแลผู้ป่วย การตระหนักใน
เรื่องนี้สามารถช่วยให้ ผู้ ปฏิบัติ งานระบุถึ งโอกาสที่จะเกิ ดความผิดพลาดที่
จะเป็นอันตรายแก่ผู้ป่วยและผู้รับบริการ และลงมือท�ำตามขั้ นตอนในการ
ป้องกันการเกิดความผิดพลาดได้ หัวข้อนี้ เกี่ยวกับเรื่องระบบบริการสุขภาพ
ส่วนเรื่องวิธีการลดความผิดพลาดได้อภิปรายไว้ อย่างละเอียดในหัวข้อที่ 5
ค�ำส�ำคัญ
ระบบ ระบบที่มีความซับซ้อน องค์กรที่มีความน่าเชื่อถือสูง
วัตถุประสงค์ ของการเรียน 2
ท�ำความเข้าใจว่ าการคิ ดอย่างเป็นระบบสามารถท� ำให้เกิดการ
ปรับปรุงการบริ การสุขภาพให้ดี ขึ้นได้ อย่างไรและลดเหตุการณ์ ที่ไม่ พึ ง
ประสงค์ให้ น้อยลงได้ อย่างไร