Page 141 - 03-Patient Safety

353 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
ศัลยแพทย์ช่ องปากได้ท�ำการผ่าตัดเปิดเหงื อกแผ่นคลุม (flap) และ
ท�ำการตั ดกระดูกแต่ไม่พบฟันคุด ดังนั้ นศัลยแพทย์จึงผ่าตัดเปิดกว้างขึ้นไป
อีก ในที่ สุดศัลยแพทย์พบว่า ไม่มี ฟันกรามซี่ที่สามล่างขวา และรู้ว่าได้ท�ำ
ผิดพลาด เมื่อได้ไปทบทวนประวัติที่บันทึกไว้ก่อนหน้ านี้และการวางแผน
ผ่าตัดจึงได้ พบว่าการบันทึก และพบว่าผู้ช่วยทั นตแพทย์ติ ดฟิล์มสลับด้ าน
กันจากขวาไปซ้าย
ค�ำถาม
- ปัจจัยอะไรที่อาจเป็นสาเหตุให้ หมอผ่าฟั นผิดซี่
- อะไรที่อาจเป็นสาเหตุให้ ผู้ช่วยทั นตแพทย์ติ ดฟิล์มสลับข้างกัน
- อะไรที่อาจป้ องกันไม่ให้ ความผิดพลาดเช่ นนี้เกิดซ�้ำได้
แหล่งข้อมูล: Case supplied by Shan Ellahi, Patient Safety Consultant,
Ealing and Harrow Community Services, National Health Service,
London, UK.
เครื่องมือและแหล่งค้นคว้า
เครื่องมือประเมินระบบไมโครทางคลินิก
Batalden PB et al. Microsystems in health care: part 9. Developing
small clinical units to attainpeak performance. Joint Commission
Journal on Quality and Safety, 2003, 29:575-585.
(http://clinicalmicrosystem.org/materials/publications/JQIPart9.pdf;
accessed 20 February 2011)
การเรียนที่จะปรับปรุงการดูแลที่ มีระบบซั บซ้อน
Headrick LA. Learning to improve complex systems of care. In:
Collaborative education to ensurepatient safety. Washington, DC,
Health Resources and Services Administration/Bureau of Health
Professions, 2000: 75-88.