Basic HTML Version
352
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 3
ได้
รั
บการดึ
งกระดู
กที่
หั
กให้
เข้
าที่
และได้
รั
บการเข้
าเฝื
อกและได้
กลั
บบ้
าน เมื่
อ
เธอลุ
กขึ้
นเพื่
อเตรี
ยมตั
วกลั
บบ้
านเธอเป็
นลมและเสี
ยชี
วิ
ต จากการชั
นสู
ตรศพ
พบว่
าเธอมี
การอุ
ดตั
นของเส้
นเลื
อดที่
ปอดเป็
นจ�
ำนวนมาก เธอไม่
ได้
รั
บยา
เฮบปารี
นเพื่
อป้
องกั
นการเกิ
ดลิ่
มเลื
อดอุ
ดตั
นในเส้
นเลื
อดด�
ำที่
อยู่
ลึ
ก (deep
vein thrombosis) หรื
อได้
รั
บวิ
ธี
การป้
องกั
นอย่
างอื่
น สามี
ของเธอได้
รั
บแจ้
ง
ว่
าการตายของเธอเกิ
ดจากการที่
ลิ่
มเลื
อดอุ
ดตั
นในปอดซึ่
งก่
อตั
วมาจากขา
ที่
หั
กของเธอซึ่
งเป็
นผลมาจากการบวมและการบาดเจ็
บ แต่
มิ
ได้
บอกเรื่
อง
การที่
ไม่
ได้
ยาป้
องกั
นให้
สามี
รั
บทราบ
กิ
จกรรม
- เขี
ยนแผ่
นแสดงขั้
นตอน (flowchart) ของการรั
กษาตั
วใน
โรงพยาบาลของนางบราวน์
ตั้
งแต่
เริ่
มเข้
าโรงพยาบาลจนถึ
งการ
เสี
ยชี
วิ
ต
- เขี
ยนว่
าผู้
ให้
บริ
การสุ
ขภาพที่
เกี่
ยวข้
องกั
บนางบราวน์
มี
ใครบ้
าง
- ปั
จจั
ยอะไรบ้
างที่
มี
ส่
วนท�
ำให้
นางบราวน์
เสี
ยชี
วิ
ต
แหล่
งข้
อมู
ล: Case study taken from Runciman B, Merry A, Walton M
Safety and ethics in health care: a guide to getting it right. Aldershot,
UK, Ashgate Publishing Ltd, 2008:78.
ห่
วงโซ่
ของความผิ
ดพลาดที่
น�
ำไปสู่
การผ่
าตั
ดฟั
นผิ
ดข้
าง
กรณี
นี้
แสดงให้
ถึ
งปั
ญหาที่
ซ่
อนเร้
นอยู
่
ในระบบที่
น�
ำไปสู
่
ความผิ
ด
พลาด ณ จุ
ดที่
ให้
การรั
กษา
ศั
ลยแพทย์
ช่
องปากท�
ำการผ่
าตั
ดฟั
นกรามซี่
ที่
สามล่
างที่
เป็
นฟั
นคุ
ด
และไม่
สามารถมองเห็
นฟั
นกรามซี่
ที่
สามล่
างได้
(ทั้
งสองข้
าง)
ตามบั
นทึ
กในประวั
ติ
ฟั
นกรามซี่
ที่
สามล่
างด้
านขวาเป็
นฟั
นที่
ต้
อง
ผ่
าออก อย่
างไรก็
ตามเอกซเรย์
ที
่
แสดงบนกล่
องอ่
านฟิ
ล์
มแสดงให้
เห็
นว่
า
ฟั
นกรามซี่
ที่
สามล่
างขวาเป็
นฟั
นคุ
ดและด้
านซ้
ายไม่
มี
ซี่
นี้