Page 62 - 03-Patient Safety

274  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
บทเรียนเกี่ยวกั บความผิดพลาดและความล้มเหลวของระบบจากภาคอุตสาหกรรมอื่ น
6
ความหายนะทางด้านเทคโนโลยีที่มีขนาดใหญ่ ในช่วงทศวรรษ 1980
เช่น ยานอวกาศ เรือเฟอร์ รี ฐานขุดเจาะน�้ ำมันกลางทะเล เครื อข่ายราง
รถไฟ โรงงานผลิตนิวเคลียร์ และโรงงานเคมี น�ำไปสู่การพัฒนากรอบการ
ปฏิบัติงานขององค์กรเพื่อให้ ที่ปฏิบัติงานมีความปลอดภัย และมีวัฒนธรรม
การปฏิบัติ งานที่ปลอดภัยมากขึ้น หลักการส� ำคัญภายใต้ความพยายาม
ที่จะปรับปรุงความปลอดภัยของอุตสาหกรรมเหล่านี้ มาจากการที่พบว่า
เหตุการณ์ ที่เกิดขึ้นมีสาเหตุมาจากหลายปัจจัย ไม่ใช่ ปัจจัยเดี ยวโดดๆ
ปัจจั ยเฉพาะในแต่ละสถานการณ์ สภาพการปฏิบัติงาน ปัจจั ยที่ซ่อนเร้น
อยู่ในองค์กร และการตัดสิ นใจในการจัดการ มักมีส่วนเกี่ยวข้องด้วยเสมอ
จากการวิเคราะห์ความหายนะพบว่า องค์ กรที่ซับซ้อนมากมีโอกาสที่ จะเกิด
ความพลาดของระบบได้มากกว่า
เทอร์ เนอร์ (Turner) นักสังคมวิ ทยาผู้ ศึกษาความล้ มเหลวของ
องค์กรในช่วงทศวรรษ 1970 เป็นคนแรกที่ชื่นชมการแกะรอย “ห่ วงโซ่ของ
เหตุการณ์” (chain of events) ซึ่งเป็นวิธีการที่ส�ำคั ญที่จะท�ำให้เข้ าใจสาเหตุ
ที่แฝงอยู่ ภายใต้การเกิดอุบัติเหตุ [32,33] งานของรีสัน (Reason) ในเรื่อง
ทฤษฎีการรู้คิด (cognitive theory) ของความผิดพลาดที่ซ่อนเร้นและความ
ผิดพลาดที่ชัดเจน และความเสี่ยงที่พบร่วมกับอุบัติเหตุขององค์กร พัฒนา
มาจากงานวิจัยเรื่องนี้ [34,35] รีสันวิเคราะห์ลักษณะการเกิดความหายนะ
ของเหตุการณ์ใหญ่ ๆ ที่เกิดขึ้ นในช่วงทศวรรษ 1980 ได้ตั้ งข้อสังเกตว่า
ความผิดพลาดที่ซ่อนเร้นของมนุ ษย์มีความส�ำคัญมากกว่าความล้มเหลว
ทางเทคนิค แม้ว่าเครื่องมือหรืออุปกรณ์ชิ้นส่วนจะพบความผิดปกติ รีสัน
ก็ยังสังเกตว่ าการกระท�ำของมนุษย์สามารถหลีกเลี่ยงหรือบรรเทาผลลัพธ์
ที่เลวร้ายนั้นได้
การวิเคราะห์ความหายนะที่เกิดขึ้นที่โรงงานพลังงานนิวเคลียร์เชอร์
โนบิล ประเทศรัสเซีย [36] พบว่าเกิดขึ้นจากความผิดพลาดขององค์ กรและ
การฝ่าฝืนแนวทางการปฏิบัติ ซึ่งถู กมองว่าเป็ นลักษณะเฉพาะที่ แสดงถึง
“วัฒนธรรมความปลอดภัยที่ไม่ดี” [37] ณ โรงงานเชอร์ โนบิล บทเรียนที่ได้
รับจากการสืบสวนกรณี เชอร์โนบิล พบว่าวั ฒนธรรมที่มีอยู่ทั่วไปขององค์กร