Page 63 - 03-Patient Safety

275 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
คือ การยอมรับให้มีการฝ่าฝืนกฎและวิธีการปฏิบัติ เหตุ การณ์ลักษณะเช่น
เดียวกันนี้ เกิดขึ้ นก่อนการระเบิดของยานอวกาศ “แชลเลนเจอร์ ” [38] การ
สืบสวนสาเหตุพบว่าการระเบิ ดเกิดจากการฝ่าฝืนกฎที่กระท�ำจนเป็นเรื่ อง
ปกติมากกว่าจะเป็ นข้อยกเว้น คณะกรรมการสอบสวนพบว่ ามีความผิด
พลาดในการออกแบบยานและการสื่อสารที่ไม่ ดี เป็นสาเหตุส่วนหนึ่ งที่ท�ำให้
เกิดการระเบิด) วอห์น (Vaughan) วิเคราะห์การเกิดระเบิดของยานแชลเลน
เจอร์ และอธิบายว่า การฝ่าฝืนกฎเป็นผลิตผลของการเจรจาต่อรองอย่างต่อ
เนื่องของบรรดาผู้เชี่ยวชาญ เพื่อหาข้อสรุปในสภาพแวดล้อมที่ไม่สมบูรณ์
ด้วยความรู ้ที่ไม่ครบถ้วน วอห์นเสนอว่ากระบวนการระบุปัจจั ยเสี่ยงและ
การเจรจาต่อรอง น�ำไปสู่การยอมรับว่าความเสี่ยงเป็นสิ่งที่ปกติธรรมดา
ตาราง B.1.3. การระเบิดของยานอวกาศแชลเลนเจอร์
การฝ่าฝืนน�ำไปสู่การระเบิดของยานอวกาศแชลเลนเจอร์
เป็นเวลาเกือบหนึ่งปีก่ อนที่ยานอวกาศแชลเลนเจอร์จะออกปฏิบัติ การเป็นครั้ง
สุดท้าย วิศวกรก�ำลังอภิปรายถึงการออกแบบข้อต่อที่มีข้อบกพร่อง จึงมีความพยายามที่
จะออกแบบใหม่ แต่เจ้าหน้าที่จากนาซ่ า (NASA) และบริษั ทไทโอคอล (Thiokol) (บริษัท
ผู้ ออกและสร้างจรวดส่งยานอวกาศ) ได้รับรองว่าจรวดส่งยานชนิดแข็งมีความปลอดภั ย
ที่จะบิน (ดู: McConnell M. Challenger: a major malfunction. London. Simon &
Schuster, 1987:7). ยานอวกาศแชลเลนเจอร์ปฏิบัติ การส�ำเร็จลุล่วงมาแล้วเก้าครั้งก่อน
ที่จะมาระเบิดในครั้งนี้
รีสัน [39] ใช้บทเรียนจากภาคอุ ตสาหกรรมนี้ เพื่อท�ำความเข้าใจ
ถึงเหตุการณ์ที่ไม่ พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นเป็ นจ�ำนวนมากในสภาพแวดล้อม
ของระบบบริการสุ ขภาพ เขากล่าวว่าวิธีการแก้ปัญหาเชิงระบบ (ซึ่งตรง
กันข้ามกับวิ ธีการแก้ ปัญหาในระดับบุคคลที่ใช้การต�ำหนิ) จะเป็นการสร้าง
วัฒนธรรมการดู แลรักษาที่ ปลอดภัยให้มากขึ้น เพราะเป็นการง่ายที่จะ
เปลี่ยนสภาพการปฏิบัติ งานมากกว่าการเปลี่ยนพฤติกรรมคน เพื่อที่จะ
แสดงถึงวิธีการแก้ปัญหาเชิ งระบบ เขาใช้ตั วอย่างจากภาคอุตสาหกรรม
อื่น เพื่อที่จะแสดงประโยชน์ของระบบการป้องกันที่เป็นโครงสร้างอยู่ภายใน