Page 84 - 03-Patient Safety

296  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
ปีเตอร์กลับมาอี กครั้งในตอนบ่ายเพื่อมารับการอุดฟันต่อ นักศึกษา
ก็ขออนุญาตผู ้นิเทศของเขาที่จะให้ ยาชาที่กรามล่าง แต่เช่นเคยเขาไม่ได้
เช็คสัญญาณชีพของผู้ป่วย ผู้ป่วยได้ยาชาทั้งหมด 5 หลอด (แต่ละหลอดมี
1.8 มิลลิกรัม) รวมเป็นยาลิโดเคนทั้งหมด 180 มิ ลลิกรัม และยาเอพิ เนฟ
ริน 0.09 มิลลิกรัม ในเวลา 6 ชั่ วโมง เวลาบ่ายสามโมง ปี เตอร์เริ่มรู ้สึก
อึดอั ดไม่สบายตัว หน้าแดง และหายใจแรงลึก ความดันโลหิตเป็ น 240/140
มิลลิเมตรปรอทและชีพจร 88 ครั้งต่อนาที นักศึ กษาติดต่อผู ้นิเทศ เขาเรี ยก
รถพยาบาลฉุกเฉินมารั บ ปีเตอร์ถู กน�ำส่งแผนกฉุกเฉินโรงพยาบาลที่ใกล้
ที่สุด เพื่ อการรักษาภาวะฉุกเฉิ นจากความดันโลหิตสูง
ค�ำถาม
- ปัจจั ยอะไรที่มีส่วนที่ ท�ำให้นักศึกษาทันตแพทย์ไม่ตรวจสัญญาณ
ชี พของปีเตอร์ ไม่ว่า ณ จุดใดของการท�ำฟั นในวันนั้ น
- นักศึ กษาได้บอกผู้ นิเทศหรือไม่ เกี่ ยวกับประวั ติ การเจ็บป่วย
เป็ นเรื่ องปกติใช่ หรื อไม่ ที่ไม่ มี การเช็คสั ญญาณชี พในคลิ นิก
ทันตกรรมนั้ น
- ระบบใดที่ควรน� ำมาใช้ ณ ที่นั้นเพื่อป้ องกันการเกิดเหตุการณ์
เช่นนี้ในอนาคต
แหล่งข้อมูล: Case supplied by Shan Ellahi, Patient Safety Consultant,
Ealing and Harrow Community Services, National Health Service,
London, UK.
ความปลอดภัยของผู้ป่วยในบริบทของผดุงครรภ์
กรณีนี้เกี่ยวกับการปฏิบัติที่เกิดขึ้นจริงและผลที่ ตามมาของการมอง
ข้ามผลลัพธ์ที่ส�ำคัญ
แมรี่ (Mary) ตั้ งครรภ์ได้ 26 สัปดาห์และเข้ารับการฝากครรภ์ เธอได้
รับธาตุเหล็กเพื่อรักษาอาการซี ดเล็กน้อยของเธอ ซึ่งท�ำให้เธอท้องผูกเป็ น
บางครั้ง อาการท้องผูกได้รับการรักษาโดยการเปลี่ยนชนิดอาหาร นอกจาก
นี้เธอยังมีปัญหาติดเชื้อในช่องคลอดหลายครั้งในขณะตั้งครรภ์แต่ไม่รุนแรง