Page 83 - 03-Patient Safety

295 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
กรณีศึกษา
กรณีของคาโรไลน์ ที่ได้อธิบายไว้ตั้ งแต่เริ่ มต้นหัวข้อนี้ ได้แสดงให้
เห็นถึงความต่อเนื่องของการดูแลว่ ามีความส�ำคัญอย่างไร และระบบการ
ดูแลท�ำให้เกิดความผิดพลาดได้อย่างไร
ตั้งแต่เธอคลอดบุตรจนเสียชีวิตนับเป็ นเวลา 25 วัน คาโรไลน์เข้ารับ
การรักษาโรงพยาบาลต่างๆ ถึง 4 แห่ง ดังนั้นจึงมีความจ�ำเป็นที่จะต้องได้รับ
การดูแลอย่างต่อเนื่องที่เหมาะสมในการส่งต่อความรับผิดชอบของทีมแพทย์
และพยาบาลจากแห่งหนึ่งไปอีกแห่ งหนึ่ง ความล้มเหลวของการเขียนบันทึ ก
ที่มากพอที่จะท�ำให้รู้การวินิจฉัยเบื้องต้น การวินิจฉัยแยกโรค การตรวจหา
สาเหตุ และการเขียนสรุปเมื่อกลับบ้าน และรายงานการส่งต่อ ท�ำให้เกิดความ
ล่าช้าในการวินิจฉัยฝีหนองที่คุกคามชีวิต และในที่สุดท�ำให้คาโรไลน์เสียชี วิต
ให้นักศึกษาอ่านกรณีนี้และระบุว่ามี ปัจจัยอะไรบ้ างที่เกิดขึ้น ระหว่าง
การดูแล และการรักษาโรค
นักศึกษาทันตแพทย์ภายใต้แรงกดดั น
กรณีนี้ได้แสดงให้เห็นเหตุการณ์ที่เป็นลู กโซ่ที่น�ำไปสู่ผลเสี ยอย่างไม่
ตั้งใจ ในกรณีนี้ จ�ำนวนฟันที่ถูกอุด ความใกล้ ของฟันที่ผุกับรากประสาทฟัน
และการพลาดโอกาสไปหลายครั้งของเจ้าหน้ าที่ในการวัดความดันโลหิ ตของ
ผู้ป่วย ซึ่งทั้งหมดมีส่วนท�ำให้เกิดเหตุ การณ์ที่ไม่พึงประสงค์
ปีเตอร์ (Peter) เพศชายอายุ 63 ปี มีประวัติ ความดันโลหิตสู งและ
โรคเส้นเลือดหัวใจอุดตัน ได้รับการนัดให้ได้รับการอุดฟันหลายซี่ ในตอน
เช้าของวันนัดที่คลิ นิกทั นตกรรม เขาได้กินยาลดความดันโลหิตและยาลด
การแข็งตัวของเลือดมาตามปกติ
ที่คลินิก นักศึกษาทันตแพทย์ทักทายกับปีเตอร์และก็ท�ำการอุดฟัน
ต่อมานักศึกษาทันตแพทย์ ได้ขออนุญาตจากผู้ นิเทศเพื่ อที่จะให้ยาชาแก่
ปีเตอร์ โดยไม่ได้เช็คสั ญญาณชีพก่อนให้ ยาชา เขาให้ยา 2% ลิ โดเคน
(lidocaine) ร่วมกับ 1:100,000 เอพิเนฟริ น (epinephrine) จ�ำนวน 2 หลอด
และท�ำการถอนฟันผุ 2 ซี่ บน ปรากฏว่ามี ฟันผุซี่หนึ่งอยู่ใกล้กับรากประสาท
และเขาได้ให้ ยาหลอดที่สามก่อนที่จะพักเที่ยง