Page 55 - 05-Patient Safety

589 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
ความล้มเหลวในการเช็คต�ำแหน่ งที่แทงเส้นเลือดด�ำส� ำหรับหยด
น�้ำเกลือของผู้ป่วยเด็ก
กรณีนี้แสดงให้ เห็นถึ งการแพร่กระจายของการติดเชื้อที่ได้รับจาก
การบริการสุ ขภาพสามารถเกิดขึ้นได้แก่ผู้ ป่วย
บิดาคนหนึ่งน�ำลูกสาวของเขาอายุ 2 ขวบ ชื่ อโซลอี้ (Chloe) มาที่
ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลท้ องถิ่นใกล้บ้านเย็นวันศุกร์ โซลอี้มีประวัติเป็น
ไข้หวั ดมาเมื่อเร็วๆ นี้ และได้รับการดูแลและการตรวจที่ห้องตรวจผู้ ป่วย
นอกมาก่อน แพทย์ ได้ให้ เธอเข้ารับการรักษาด้วยโรคปอดบวม มีการให้น�้ำ
เกลือทางเส้นเลือดที่เท้าซ้ายด้านบน และพันผ้าปิดไว้ โซลอี้ ได้เข้าไปอยู่ใน
หอผู้ป่วย และได้รับการดู แลโดยเจ้าหน้ าที่พยาบาล แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป
และหัวหน้าแพทย์ในช่วงวันสุดสั ปดาห์
ต�ำแหน่งที่ให้น�้ำเกลือทางเส้นเลือดไม่ถู กตรวจจนถึงเช้าวั นอาทิตย์
เย็น (48 ชั่วโมงต่อมา) แม้ ว่าจะทราบว่ าผิวหนังเด็ กเสี่ยงต่ อการถูกท�ำลาย
ได้ใน 8-12 ชั่วโมงในเด็กเล็ก หลังกลับบ้านเธอได้รับการรักษาที่ห้องตรวจ
ผู้ป่วยนอกซึ่งพบว่าส้นเท้าซ้ายเน่า (necrosis) และด้านบนของเท้ าซ้าย
เป็นแผลลึก (ulcers) ในที่สุดโซลอี้ ได้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเด็กที่
ใหญ่แห่งหนึ่ งที่ต้ องท�ำการรั กษาต่อ จากประสบการณ์ ของเธอ ท�ำให้เธอมี
ปัญหาเรื่องพฤติกรรมเกิดขึ้นตามมา
อภิปราย
• น�ำกรณี ศึกษานี้มาอภิปรายเกี่ยวกับการติดเชื้อและจะลดการติ ด
เชื้อลงได้อย่างไร
แหล่งข้อมูล: Case studies-investigations. Sydney, New South Wales,
Australia, Health Care Complaints Commission Annual Report 1999-
2000: 59.