Page 54 - 05-Patient Safety

588  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
กรณีศึกษา
สายวัดความดันโลหิตเต็ มไปด้วยเลือด (Bloody cuffs)
กรณีนี้แสดงให้เห็ นถึงความส�ำคัญของการปฏิบัติ ตามคู่มือแนวทาง
การควบคุมการติดเชื้อ และยังแสดงให้เห็นว่า ท�ำไมควรต้องน�ำกระบวนการ
ที่สมมุติ ถึงความเป็นไปได้ ของการแพร่เชื้อมาใช้ อย่างสม�่ำเสมอ
แจ๊ค (Jack) อายุ 28 ปี และซาร่ า (Sarah) อายุ 24 ปี เกิดอุบัติ เหตุ
รถชนกันอย่างแรง รถของแจ๊คชนกับเสาซีเมนต์อย่างแรง ทั้งสองคนถูกน�ำ
ส่งห้องฉุกเฉิน แจ๊คได้รับบาดเจ็บอย่างรุนแรง และซาร่ าถูกกระจกหน้ารถที่
แตกเป็นชิ้นเล็กๆ บาดที่ส่วนบนของร่างกาย แจ๊คเลือดออกมากเมื่อเขาอยู่
ในห้องฉุกเฉิน และถูกวัดแรงดันโลหิต ผ้ารัดที่วัดความดันโลหิต (ท�ำจาก
ไนลอนและผ้า) ชุ่มไปด้วยเลือดของแจ๊ ค ท�ำให้ไม่สามารถล้างออกได้ แจ๊ค
ได้รับการผ่าตั ดและเสียชีวิตในเวลาต่อมา
ซาร่าห์ได้รับบาดเจ็บที่ส่วนบนของร่างกาย และถูกวัดความดันโลหิต
โดยสายรัดที่ใช้กับแจ๊คที่ยังเต็ มไปด้วยเลือด พยาบาลคนหนึ่งสังเกตเห็นการ
ใช้สายรัดเดียวกัน อย่างไรก็ตามเจ้าหน้าที่คนอื่นๆ ไม่ได้สนใจ หนึ่งสัปดาห์
ต่อมาผลตรวจเลือดพบว่าแจ๊คมีเชื้อเอชไอวี และเชื้อไวรั สตับอักเสบบี และ
การชนนั้นเพื่อการฆ่าตัวตาย
อภิปราย
• ใช้กรณีนี้ท�ำให้เกิดการอภิปรายเกี่ยวกับนัยของเหตุการณ์นี้ และ
ระบุ ถึงกระบวนการที่จะป้ องกันการใช้สายวัดความดันโลหิตซ�้ำ
แหล่งข้อมูล: Agency for Healthcare, Research and Quality. Web M&M:
mortality and morbidity rounds on the web (http://www.webmm.ahrq.
gov/caseArchive.aspxa; accessed 3 March 2011).