Page 65 - 05-Patient Safety

Basic HTML Version

599
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 5
หั
วข้
อที่
10
ความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยและ
หั
ตถการที่
รุ
กล�้
การส่
องกล้
องดู
ข้
อเข่
าผิ
ดข้
าง
ไบรอั
น (Brian) ได้
รั
บบาดเจ็
บที่
หั
วเข่
าซ้
ายขณะออกก�
ำลั
งกาย และถู
กส่
งโดยแพทย์
โรงพยาบาลชุ
มชนไปยั
งศั
ลยแพทย์
กระดู
ก ศั
ลยแพทย์
กระดู
กได้
รั
บการยิ
นยอมให้
ตรวจ
ข้
อเข่
าซ้
ายด้
วยการวางยาสลบโดยเป็
นการท�
ำหั
ตถการภายใน 1 วั
น โดยทั่
วไปส่
วนหนึ่
ของการเตรี
ยมก่
อนผ่
าตั
ดคื
อ มี
พยาบาลสองคนเป็
นผู
ตรวจยื
นยั
นว่
ามี
การเซ็
นแบบฟอร์
ยิ
นยอมให้
ตรวจแล้
ศั
ลยแพทย์
ได้
คุ
ยกั
บไบรอั
นก่
อนเข้
าห้
องผ่
าตั
ด แต่
ไม่
ได้
ท�
ำการยื
นยั
นว่
าจะผ่
เข่
าข้
างไหน ไบรอั
นถู
กน�
ำเข้
าห้
องผ่
าตั
ดและถู
กวางยาสลบ วิ
สั
ญญี
พยาบาลเห็
นสายรั
(tourniquet) พั
นอยู
ที
ขาข้
างขวา เธอและเจ้
าหน้
าที่
อี
กคนจึ
งน�
ำผ้
ามาพั
นขาขวาเพื่
อลดการ
ไหลของเลื
อด พยาบาลที่
ลงบั
นทึ
กการผ่
าตั
ดได้
ตรวจสอบข้
างที่
จะผ่
าจากรายชื่
อผู
เข้
าห้
อง
ผ่
าตั
ดเพื่
อที่
จะได้
เตรี
ยมให้
ถู
กต้
อง แต่
เธอเห็
นแพทย์
เตรี
ยมท�
ำข้
างขวา เธอจึ
งบอกเขา
ว่
าเธอคิ
ดว่
าเป็
นข้
างซ้
าย แพทย์
ได้
ยิ
นจากทั้
งพยาบาลที่
ลงทะเบี
ยนและพยาบาลที่
ฟอก
ท�
ำความสะอาดที่
มี
ความเห็
นไม่
ตรงกั
น และในที่
สุ
ดแพทย์
ส่
องดู
เข่
าข้
างขวา (ข้
างที่
ผิ
ด)
แหล่
งข้
อมู
ล: Case studies-professional standards committees.
Health Care Complaints
Commission Annual Report
1999-2000:64. Sydney, New South Wales, Australia.