599
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 5
หั
วข้
อที่
10
ความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยและ
หั
ตถการที่
รุ
กล�้
ำ
การส่
องกล้
องดู
ข้
อเข่
าผิ
ดข้
าง
ไบรอั
น (Brian) ได้
รั
บบาดเจ็
บที่
หั
วเข่
าซ้
ายขณะออกก�
ำลั
งกาย และถู
กส่
งโดยแพทย์
โรงพยาบาลชุ
มชนไปยั
งศั
ลยแพทย์
กระดู
ก ศั
ลยแพทย์
กระดู
กได้
รั
บการยิ
นยอมให้
ตรวจ
ข้
อเข่
าซ้
ายด้
วยการวางยาสลบโดยเป็
นการท�
ำหั
ตถการภายใน 1 วั
น โดยทั่
วไปส่
วนหนึ่
ง
ของการเตรี
ยมก่
อนผ่
าตั
ดคื
อ มี
พยาบาลสองคนเป็
นผู
้
ตรวจยื
นยั
นว่
ามี
การเซ็
นแบบฟอร์
ม
ยิ
นยอมให้
ตรวจแล้
ว
ศั
ลยแพทย์
ได้
คุ
ยกั
บไบรอั
นก่
อนเข้
าห้
องผ่
าตั
ด แต่
ไม่
ได้
ท�
ำการยื
นยั
นว่
าจะผ่
า
เข่
าข้
างไหน ไบรอั
นถู
กน�
ำเข้
าห้
องผ่
าตั
ดและถู
กวางยาสลบ วิ
สั
ญญี
พยาบาลเห็
นสายรั
ด
(tourniquet) พั
นอยู
่
ที
่
ขาข้
างขวา เธอและเจ้
าหน้
าที่
อี
กคนจึ
งน�
ำผ้
ามาพั
นขาขวาเพื่
อลดการ
ไหลของเลื
อด พยาบาลที่
ลงบั
นทึ
กการผ่
าตั
ดได้
ตรวจสอบข้
างที่
จะผ่
าจากรายชื่
อผู
้
เข้
าห้
อง
ผ่
าตั
ดเพื่
อที่
จะได้
เตรี
ยมให้
ถู
กต้
อง แต่
เธอเห็
นแพทย์
เตรี
ยมท�
ำข้
างขวา เธอจึ
งบอกเขา
ว่
าเธอคิ
ดว่
าเป็
นข้
างซ้
าย แพทย์
ได้
ยิ
นจากทั้
งพยาบาลที่
ลงทะเบี
ยนและพยาบาลที่
ฟอก
ท�
ำความสะอาดที่
มี
ความเห็
นไม่
ตรงกั
น และในที่
สุ
ดแพทย์
ส่
องดู
เข่
าข้
างขวา (ข้
างที่
ผิ
ด)
แหล่
งข้
อมู
ล: Case studies-professional standards committees.
Health Care Complaints
Commission Annual Report
1999-2000:64. Sydney, New South Wales, Australia.