Page 42 - 02-Patient Safety

114  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 2
กระบวนการและการตรวจสอบข้อมูล) ตัวอย่างกรณีความผิดพลาดของ
การผ่าตั ด ได้แก่ (i) การส่ งผู้ป่วยผิดคนเข้าห้องผ่าตัด (ii) การผ่าตัดผิดข้าง
หรือผิ ดต�ำแหน่ ง (iii) การผ่าตัดผิดวิธี (iv) ไม่ มีการสื่ อสารข้อมู ลภาวะการ
เปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย (v) การที่ความเห็นไม่ตรงกั นเรื่องหยุดการผ่าตัด
และ (vi) การไม่รายงานความผิดพลาดที่เกิดขึ้น
การลดความผิดพลาดที่เกิ ดจากการระบุผิดคน แก้ไขได้โดยการพัฒนา
แนวทางปฏิบัติที่ดี ที่สุด เพื่อให้มั่ นใจว่าผู้ป่วยที่ถูกคน ที่จะได้รับการรักษา
ที่ถู กต้อง [7,33] นักศึกษาจะได้เรียนรู้เพื่อให้เข้ าใจคุณค่าของการที่ผู ้ป่วย
ทุกคน ต้องได้รับการรั กษาที่ถู กต้องตามนโยบายและแนวปฏิบัติในเรื่องของ
การรักษาที่ถูกต� ำแหน่ง/ ถูกหัตถการ/ ถูกคน การเรียนรู้เรื่องนี้จะท�ำให้เห็น
ประโยชน์ของการใช้รายการตรวจสอบ หรื อแนวปฏิบัติ ตลอดจนความรู้
ซึ่งเป็ นหลักการพื้นฐานของวิ ธีการที่เป็นข้อตกลงร่ วมกันในการรั กษาและ
ดูแลผู้ป่วย
ผลการวิจัยเรื่องหนึ่งรายงานว่า จากการส�ำรวจศัลยแพทย์ที่ผ่าตัดมือ
1,050 ราย พบว่า 21% เคยท�ำผ่ าตัดผิดต�ำแหน่งอย่างน้อยหนึ่งครั้ง [34]
หัวข้อที่ 11 การปรับปรุ งความปลอดภัยในการใช้ยา
องค์การอนามั ยโลกได้นิยามอาการไม่พึ งประสงค์จากการใช้ยา
[35] ว่า หมายถึงการตอบสนองต่ อยาไปในทางที่เป็นอันตรายต่อผู้ ได้รับ
ยาโดยไม่ได้ ตั้งใจให้เกิดขึ้น ทั้งนี้เกิ ดขึ้นจากการใช้ยาในขนาดปกติ ที่ใช้
เพื่อการวินิจฉัย รั กษาโรค หรือปรับปรุงการท�ำงานของร่างกาย ผู้ป่วยมี
ความเสี่ยงต่อความผิดพลาดที่อาจจะเกิ ดขึ้นในทุกขั้ นตอนตั้งแต่ การสั่งยา
การจ่ายยา และการให้ยา
ผลการวิจัยจากหลายประเทศได้ชี้ ให้เห็ นความส�ำคัญความคลาด
เคลื่อนทางยา ซึ่งพบว่าประมาณ 1% ของผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลมีอาการ
ไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา [36] สาเหตุของความคลาดเคลื่อนทางยามีความ
แตกต่างและหลากหลาย ได้แก่ (i) การมีข้อมูลของผู้ป่วยและอาการของผู้ ป่วย
ไม่เพียงพอ (ii) การขาดความรู้เรื่องยา (iii) การค�ำนวณยาผิด (iv) ลายมือ
เขียนค�ำสั่งยาอ่านยาก (v) ความสับสนเรื่องชื่อยา และ (vi) การซักประวัติ
ผู้ป่วยไม่ละเอียดพอ (37)