Page 105 - 05-Patient Safety

639 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
ตามการใช้ยาที่เพิ่ มขึ้ น เป็นไปไม่ได้ที่ผู ้ ให้บริการสุ ขภาพแต่ละคนที่
สั่งยาจะจ�ำรายละเอียดของความปลอดภั ยในการสั่งยาได้หมดโดยไม่ได้
เปิดดูเอกสารอ้ างอิง ดั งนั้นการเข้าถึ งข้อมูลยาจึ งมีความจ�ำเป็น การไม่ได้
พิจารณาถึงปัจจั ยด้านสภาพร่างกาย ด้านการรับรู้ ด้านอารมณ์ และด้าน
สังคมที่อาจท�ำให้การสั่งยาต้องเปลี่ยนไป เช่น การแพ้ การตั้งครรภ์ หรือ
มีโรคอื่นร่วม รวมทั้ งการเข้าใจเรื่ องสุขภาพ และยาอื่นที่ใช้ร่วมด้วย ก็ อาจ
เป็นสาเหตุให้ เกิดความคลาดเคลื่ อนได้อีกทางหนึ่ง
ความคลาดเคลื่ อนอาจเกี่ยวข้องกับการสั่งยาให้ผิ ดคน ผิดขนาด
ผิดชนิด ผิดทาง ผิ ดเวลาที่จะให้ ความคลาดเคลื่อนเหล่านี้บางครั้งเกิด
จากการขาดความรู้ แต่ ที่พบบ่อยกว่ าที่เรียกว่า “ความผิ ดที่ไร้เหตุ ผล
(silly mistake)” หรือ “ความผิดที่ง่ายๆ (simple mistake)” ซึ่งหมายถึงการ
พลั้งเผลอ (slip) หรือ การเพิกเฉย (lapse) ความผิดพลาดเหล่านี้มั กเกิด
เวลาประมาณ 04.00 น. หรือเกิดขณะที่ผู้สั่งยารีบร้อน เบื่อ หรือเหนื่อยล้า
และไม่มีสมาธิในการปฏิบัติ งาน
การสื่อสารที่ ไม่ดีพอเป็นอีกสาเหตุของความผิ ดพลาด การสื่อสาร
ที่คลุ มเครือ เช่น ค�ำย่อบางค�ำ ท�ำให้ตีความผิดได้ ความผิดพลาดอาจเป็น
ผลมาจากการเขียนด้วยลายมือที่อ่านไม่ออก หรือการเข้าใจผิดได้ง่ายจาก
การสื่อสารด้วยวาจา
การค�ำนวณขนาดยาผิดก็เป็นสาเหตุของความคลาดเคลื่อนทางยาได้
เช่นกัน โดยเป็นผลมาจากความไม่ระมัดระวังหรือเหนื่อยล้าจากการปฏิบัติ
งาน นอกจากนี้ยังมีสาเหตุจากการขาดการฝึกอบรม และความไม่คุ ้นเคย
กับวิธีการจัดการกับปริ มาตร จ�ำนวน ความเข้มข้นและหน่วย และ/หรือ ไม่
ทราบพารามิเตอร์ที่เป็ นปัจจุบัน ความผิดพลาดในการค�ำนวณที่เกี่ยวข้อง
กับยาที่มี ช่วงการรักษาแคบ มักส่ งผลให้เกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ที่
ร้ายแรง ความผิ ดพลาดในการค�ำนวณยั งพบได้ในระหว่ างการแปลงหน่วย
ของยา (เช่น จากไมโครกรัมเป็นมิลลิกรัม) ความผิดพลาดนี้ท�ำให้ได้ขนาด
ยาคลาดเคลื่อนได้เป็นพันเท่า ความสามารถในการค�ำนวณขนาดของยามี
ความส�ำคัญเป็นอย่างยิ่งโดยเฉพาะสาขากุมารเวชศาสตร์ ซึ่ งต้องค�ำนวณ
ยาตามน�้ำหนักของเด็ก