Page 89 - 05-Patient Safety

623 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
กรณีถอนฟันและถุงน�้ำผิดข้าง
กรณีนี้เป็นการผ่าตัดผิดข้างโดยท�ำให้ผู้ป่วยเจ็บปวดและวิตกกั งวลมาก
ผู้หญิงอายุ 38 ปี มี ปัญหาเหงือกติดเชื้อรอบฟันกรามซี่ ที่สามข้างซ้าย
มาเป็นเวลานาน และมีอาการปวด เธอไปพบแพทย์ปฐมภูมิ อาการปวดของ
เธอร่วมกั บมีน�้ำใสที่มี รสเค็ม ออกมาจากบริเวณที่ติ ดเชื้อ เอกซเรย์พบว่ามี
การผุเน่าของฟั นคุดและมี ถุงน�้ำ
เธอถูกส่งต่อไปให้ศัลยแพทย์ช่องปาก ซึ่งแนะน�ำให้เธอเอาทั้งฟันคุด
และถุงน�้ ำออกโดยการวางยาสลบ วันที่ศัลยแพทย์ช่ องปากอภิปรายหลัก
การท�ำหัตถการกับแพทย์ประจ�ำบ้านทั้งอาวุ โสน้อยและอาวุโสมาก แพทย์
ศัลยกรรมช่องปากไม่ได้ สังเกตว่าฟิล์มถูกติดสลับข้างกัน
แพทย์ประจ�ำบ้านผู้อาวุโสน้อยเริ่มลงมือท�ำข้างขวาโดยมิได้ทบทวน
ดูบันทึก ในขณะเดียวกั นศัลยแพทย์ช่ องปากออกจากห้องไป และแพทย์
ประจ�ำบ้ านอาวุโสถูกตามไปห้ องฉุกเฉิ น แพทย์ประจ�ำบ้านผู ้อาวุโสน้อย
จึงถอนฟันซี่ข้างขวาออกและพยายามหาถุงน�้ำ ศั ลยแพทย์ช่องปากกลับ
มาและพบว่าผ่ าผิดข้ าง และไม่ได้ รับการดู แลจากแพทย์ประจ�ำบ้านอาวุ โส
แพทย์ประจ�ำบ้านและศัลยแพทย์ ช่องปากท�ำการปิดแผลข้างขวา
และท�ำการผ่าตัดเอาฟันคุดและถุงน�้ำข้างซ้ายออกได้ส�ำเร็จ
ทันทีหลังผ่าตั ด ผู้ป่วยเริ่มรายงานว่าเธอปวดที่ ข้างขวา ศัลยแพทย์
ช่องปากบอกเธอว่า เขาได้ผ่าตัดเธอทั้งข้างซ้ายและข้างขวา เธอถามว่าการ
ปวดของเธอเกี่ยวกับการผ่าตัดหรือไม่ ศัลยแพทย์ช่องปากบอกว่าไม่ น่าเป็น
ไปได้ ผู้ ป่วยมาตรวจตามนัดอี ก 2 ครั้งในเรื่องอาการปวดของเธอ และรู้สึก
ไม่พอใจต่ อค�ำตอบของศัลยแพทย์ช่องปาก ผู ้ป่วยเรียกร้องค่ าชดเชยจาก
การผ่าตั ดผิดข้ างของศัลยแพทย์ช่องปากและทีม