Page 90 - 05-Patient Safety

624  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
ค�ำถาม
- ปัจจัยอะไรที่ก่ อให้เกิดความผิดพลาดนี้ และจะป้องกันได้ อย่างไร
- ผลที่ตามมาคืออะไร ส�ำหรับผู้ป่วยและศัลยแพทย์ ช่องปาก ที่ไม่
ยอมเปิดเผยถึงความผิดพลาดที่ท�ำให้เธอยังคงปวด
แหล่งข้อมูล: This case was provided by Shan Ellahi, Patient Safety
Consultant, Ealing and Harrow Community Services, National Health
Service, London, UK.
การสื่อสารเกี่ยวกับยาอ็อกซีโทซิน (oxytocin)
กรณีนี้ได้ชี้ให้เห็นความส�ำคั ญถึงเรื่องการสื่อสาร และความจ�ำเป็น
ส�ำหรับหัตถการในการให้ยาที่มีอันตรายสูงอย่างปลอดภัย
ผดุงครรภ์ท่านหนึ่งก�ำลั งนิเทศนักศึกษาผดุงครรภ์ ระหว่างการเย็บแผล
หลังคลอด พยาบาลคนหนึ่งเดิ นเข้ามาในห้องและกล่าวว่าขอให้ผดุงครรภ์
ช่วยเพิ่มยาอ็ อกซีโทซินให้แก่ ผู้ หญิงอีกคนหนึ่ง ชื่ อนางเอ็ม (M) เพราะ
มดลูกของเธอบีบตัวทุก 2-3 นาทีแต่ไม่แรงพอ และปากมดลูกของเธอก็เปิด
แค่ 4 เซนติเมตร มาสามชั่วโมงแล้ว พยาบาลบอกว่า อ็อกซีโทซินไหลแค่
10 ไมโครยูนิตต่อนาทีมานานสองชั่วโมงแล้ว ผดุงครรภ์ตอบว่าเป็นไปตาม
แผนที่วางไว้แล้ว
หลั งจากที่ พยาบาลเดิ นออกไป นักศึ กษาผดุ งครรภ์ ผู ้ซึ่ งไม่มี
ประสบการณ์และก�ำลังสนใจกั บการเย็บแผล ถามผดุงครรภ์ว่าพยาบาล
ต้องการอะไร เธอตอบว่าต้ องการให้เพิ่มอ็อกซีโทซินแก่นางเอ็ม เนื่ องจาก
มดลูกบีบไม่แรงและปากมดลู กไม่เปิด นั กศึกษากล่ าวว่า “โอ้ ฉั นได้เช็คปาก
มดลูกนางเอ็มแล้ว เปิด 6 เซนติเมตร ก่อนที่ จะรีบมาท�ำคลอดคนนี้ ฉั นไม่ได้
มีเวลาเขียนบันทึก” อย่างไรก็ตามผดุงครรภ์เชื่อการตั ดสินใจของพยาบาล
และเธอก็อยู่กั บนักศึกษาผดุงครรภ์จนเย็บเสร็จ
เมื่อเขาไปดูนางเอ็มอีก 30 นาทีต่ อมา แพทย์และพยาบาลสองคนอยู่
ในห้องนั้น และหัวใจของทารกในครรภ์เต้นเพียง 70 ครั้ง/นาที ผดุงครรภ์ดู
อัตราการไหลของอ็ อกซีโทซิน พบว่าเป็น 20 ไมโครยู นิตต่อนาที แทนที่ จะ