Page 98 - 05-Patient Safety

632  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 5
การให้ยา methadone เกินขนาด
เมื่อแมทธิว (Matthew) มาที่ คลินิกเมทาโดน (methadone) ที่ มีพยาบาลสามคน
ก� ำลังปฏิ บัติงาน พยาบาลสองคนไม่ได้สนใจว่าแมทธิวควรได้ยาขนาดเท่าใด เขาได้รับ
150 มิลลิกรั ม ในขณะที่ควรได้ 40 มิลลิกรัม พยาบาลไม่ได้ รายงานแพทย์เมื่อรู้แล้วว่าให้
ยาเกินขนาด เขาจึงบอกพยาบาลคนที่สามว่าให้ยาแมทธิวกลับบ้านขนาด 20 มิลลิกรัม
ทั้งๆ ที่รู้ว่ายาเกินขนาดแล้วและไม่ ได้แจ้ งแพทย์ แมทธิวเสียชี วิตในวันรุ่งขึ้นจากการเป็น
พิ ษของยาเมทาโดน
แหล่งข้อมูล: Case studies. Health Care Complaints Commission Annual Report 1995-1996:38.
Sydney, New South Wales, Australia.
ท�ำไมต้องสนใจการให้ยา 1 2
วงการแพทย์ได้พิสูจน์แล้วว่ายาให้ประโยชน์ในการรักษาและป้องกัน
โรค ความส�ำเร็ จนี้ท�ำให้เกิดการใช้ยาขึ้ นอย่างมหาศาล แต่โชคไม่ดี ที่การ
ใช้ยามากขึ้นยิ่งก่อให้ เกิดอันตรายเพิ่มขึ้น เกิ ดความคลาดเคลื่อน และเกิด
เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ จากการใช้ยา
เหตุผลหลายประการที่ท�ำให้การใช้ ยามีความซับซ้อนมากขึ้น ยามี
ทั้งจ� ำนวนและชนิดที่หลากหลายมากขึ้น ยาเหล่านี้สามารถบริหารได้หลาย
ทางและออกฤทธิ์ต่างกั น (ออกฤทธิ์สั้นและออกฤทธิ์ยาว) บางครั้งยาสูตร
เดียวกันแต่มี ชื่อทางการค้าที่หลากหลายมากจนท�ำให้เกิดความสับสน
แม้ว่าในปั จจุบั นมีการรักษาโรคเรื้ อรังที่ดี ขึ้น แต่ ผู้ ป่วยส่ วนใหญ่
ต้องได้รับยาหลายชนิดและผู้ป่วยมักมีหลายโรค จึ งท�ำให้เพิ่มโอกาสเกิด
ปฏิกิริยาระหว่ างยา ผลข้างเคียง และบริหารยาผิ ดได้
กระบวนการจัดยาแก่ ผู ้ ป่วยเกี่ ยวข้องกั บผู้ ให้ บริ การสุขภาพ
หลายฝ่าย ความผิดพลาดในการสื่ อสารท�ำให้เกิ ดความไม่ต่อเนื่ องของ
กระบวนการนี้ แพทย์ที่สั่งยาหลายชนิดจ�ำเป็ นต้องท�ำความคุ้นเคยกับยา
เหล่านั้นมากขึ้น แต่ข้อมูลที่มีมากเกิ นกว่าที่จะจ�ำได้ด้วยวิธีที่เชื่อถื อได้โดย
ไม่ต้ องเปิดต�ำรา ดังนั้นแพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาล และเภสัชกร ที่ดู แล
ผู้ป่วยที่ได้รับยาจากแพทย์ท่านอื่น (มักเป็นผู้ เชี ่ยวชาญเฉพาะสาขา) จึงอาจ
ไม่คุ้ นเคยกับยาทั้งหมดที่ ผู้ป่วยได้รับ