96
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 2
เรื่
องนี้
ส่
วนนี้
จะวางพื้
นฐานส�
ำหรั
บการพั
ฒนาศั
กยภาพในการจั
ดการศึ
กษา
เรื่
องความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วย ส่
วน B เป็
นโปรแกรมที่
มี
ลั
กษณะรวบยอด
ใช้
ง่
าย แบ่
งเป็
นหั
วข้
อชั
ดเจน ที่
สามารถน�
ำไปใช้
ได้
ทั้
งหมด หรื
ออาจจะใช้
บางหั
วข้
อก็
ได้
ท�
ำไมต้
องพั
ฒนาคู่
มื
อหลั
กสู
ตรนี้
นั
บแต่
การศึ
กษาของมหาวิ
ทยาลั
ยฮาร์
วาร์
ด [1] ในปี
ค.ศ.1991 ซึ่
ง
เป็
นครั้
งแรกที่
มี
การกล่
าวถึ
งอั
นตรายที่
เกิ
ดขึ้
นกั
บผู
้
ป่
วย และต่
อมาหลาย
ประเทศได้
รายงานผลในท�
ำนองเดี
ยวกั
นนี้
แม้
ว่
าจะมี
ความแตกต่
างกั
นในแง่
วั
ฒนธรรมและระบบบริ
การสุ
ขภาพ ความตระหนั
กว่
าระบบบริ
การสุ
ขภาพมี
ส่
วนที่
ก่
อให้
เกิ
ดอั
นตรายต่
อผู้
ป่
วย ยิ่
งท�
ำให้
มี
การวิ
เคราะห์
เจาะลึ
กเรื่
องการ
ให้
บริ
การผู
้
ป่
วยในบริ
บทของระบบบริ
การที่
มี
ความซั
บซ้
อนมากขึ้
นเรื่
อยๆ
ความซั
บซ้
อนทวี
ขึ้
นจากการเปลี่
ยนแปลงอย่
างรวดเร็
วของเทคโนโลยี
ทางการแพทย์
และอุ
ปสงค์
ของบริ
การ [2,3] แพทย์
พยาบาล ผดุ
งครรภ์
ทั
นตแพทย์
เภสั
ชกร และบุ
คลากรสุ
ขภาพอื่
นๆ ถู
กคาดหวั
งว่
าจะต้
องปรั
บ
ตั
วและจั
ดการกั
บระบบที่
ซั
บซ้
อนนี้
ในการปฏิ
บั
ติ
งานประจ�
ำวั
น ให้
บริ
การที่
ใช้
หลั
กฐานข้
อมู
ลวิ
ชาการ และต้
องดู
แลสภาพแวดล้
อมที่
ปลอดภั
ยส�
ำหรั
บ
ผู้
ป่
วย แต่
เราจะคาดหวั
งเรื่
องนี้
ได้
อย่
างไร หากไม่
มี
การเรี
ยนการสอนหรื
อ
การฝึ
กอบรมแก่
บุ
คลากรเพื่
อให้
เข้
าใจแนวคิ
ดและหลั
กการอย่
างเหมาะสม
การเรี
ยนการสอนความรู
้
เรื่
องความปลอดภั
ยของผู
้
ป่
วยให้
แก่
บุ
คลากร
สุ
ขภาพในระดั
บมหาวิ
ทยาลั
ยยั
งไม่
สอดคล้
องกั
บความต้
องการของบุ
คลากร
[3-7] ตั
วอย่
างเช่
น ระบบการรายงานอุ
บั
ติ
การณ์
ส�
ำหรั
บความคลาดเคลื่
อน
ทางยาหรื
อการผ่
าตั
ดผิ
ด มี
การปฏิ
บั
ติ
มานานหลายปี
แล้
วในหลายประเทศ
แต่
การก�
ำหนดเนื้
อหาหลั
กสู
ตรเรื่
องความผิ
ดพลาดของระบบบริ
การสุ
ขภาพ
และความปลอดภั
ยของผู
้
ป่
วยในระดั
บปริ
ญญาตรี
เพิ่
งจะเริ่
มมี
การตี
พิ
มพ์
ใน
วารสารเมื่
อไม่
กี่
ปี
มานี้
[5,8]
ปั
จจั
ยที่
เป็
นอุ
ปสรรคของการให้
ความรู
้
เรื่
องความปลอดภั
ยของผู
้
ป่
วย
มี
หลายประการ
ประการแรก ผู
้
สอนไม่
เห็
นความส�
ำคั
ญว่
าการเรี
ยนการสอนเรื่
องนี้
เป็
นสิ่
งจ�
ำเป็
นในหลั
กสู
ตรระดั
บปริ
ญญาตรี
และไม่
คิ
ดว่
าการสอนทั
กษะเรื่
อง