Page 102 - 03-Patient Safety

314  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
สามารถเกิดขึ้นได้ ในทุกขั้นตอนของกระบวนการนี้ (ดูหัวข้อที่ 5) T5
มนุษย์ มิ ใช่เครื่องจั กรกล เครื่องจั กรกลที่ถู กบ�ำรุ งรั กษาให้ ดีจะ
ปฏิบัติ งานได้ตามที่คาดหมายและเชื่อถื อได้ ในความเป็นจริงเมื่อเปรียบ
เทียบกับเครื่องจั กรกลแล้ว มนุษย์นั้นคาดหมายไม่ได้ และเชื่อถือไม่ได้ และ
ความสามารถในการประมวลผลข้อมูลมีข้อจ� ำกัด เนื่องจากความสามารถใน
ความจ�ำในการปฏิบัติงานของเรา อย่างไรก็ตามมนุษย์เป็นผู้ ที่มีความคิด
สร้างสรรค์ ตระหนักรู้ มีจินตนาการ และยืดหยุ่นในการคิด [6]
มนุษย์ยั งถูกเบี่ ยงเบนความสนใจได้ง่าย ซึ่ งเป็นทั้ งจุดแข็ งและ
จุดอ่อน การถู กเบี่ยงเบนความสนใจได้ง่ ายช่วยให้เราสังเกตว่ามีบางสิ่ ง
บางอย่างที่ผิ ดปกติเกิดขึ้น มนุษย์เรามี ความสามารถที่ดี มากที่จะรู้และ
ตอบสนองต่อสถานการณ์อย่ างรวดเร็ว และปรับตัวให้เข้ากับสถานการณ์
ใหม่และกับข้อมู ลใหม่ อย่างไรก็ ตามการถูกเบี่ ยงเบนความสนใจก็เป็นเหตุ
ท�ำให้เกิดความผิดพลาดได้ง่าย เพราะเมื่อเราถูกเบี่ ยงเบนความสนใจ เรา
ก็อาจจะไม่ได้สนใจกับสิ่งที่ส�ำคั ญที่สุดของงานหรื อสถานการณ์นั้น โปรด
พิจารณาตัวอย่างที่ให้มานี้ นักศึกษาแพทย์หรือพยาบาลที่เจาะเลือดผู้ป่วย
ในขณะที่ก�ำลังปฏิบัติงานความสะอาดหลังจากที่เจาะเลือดผู้ป่วยเสร็จแล้ว มี
ผู้ป่วยเตียงข้างๆ กันร้องเรียกขอความช่วยเหลือ นั กศึกษาหยุดปฏิบัติ งาน
ที่ก�ำลังท�ำอยู ่แล้วไปช่วยผู ้ป่วย และลืมติดชื่อผู ้ป่วยบนหลอดบรรจุเลือด
ที่เจาะมา หรืออีกตัวอย่างคือขณะที่เภสั ชกรก�ำลังรับการสั่งยาทางโทรศัพท์
และมีเพื่อนคนหนึ่ งถามค�ำถามแทรกเข้ามาในขณะนั้น ในสถานการณ์เช่น
นั้นเภสั ชกรอาจได้ยินชื่อยาผิดไป หรือลืมที่จะเช็คชื่อยาและขนาดยา ซึ่ง
เป็นผลมาจากการถูกเบี่ยงเบนความสนใจ
สมองของเราอาจ “เล่นกล” ต่อเราโดยการรับรู้สถานการณ์ ที่ผิดไป
ดังนั้นจึ งเป็นส่วนที่ท�ำให้เกิดความผิดพลาด 18 19 20
จากความจริงที่ว่ า แม้ว่าเราจะตั้งใจมากที่ สุดแล้ว เราก็สามารถรับรู้
สถานการณ์ผิดไปได้ ซึ่งเป็นเหตุผลส�ำคัญข้อหนึ่ งที่ท�ำให้การตัดสินใจ และ
การปฏิบัติ ของเราผิดพลาดได้ ส่ งผลให้ท�ำผิด “อย่างไร้เหตุผล (silly)” โดย
ไม่ได้ขึ้นกับระดับของประสบการณ์ สติปัญญา แรงจูงใจ หรือการระมัดระวัง
เป็นอย่างดี ในบริบทสถานบริการสุขภาพ เราอธิบายสถานการณ์นี้ว่าเป็น
ความผิดพลาด และความพลาดนี้มีผลที่ตามมาต่อผู้ป่วย 21 22 23