Page 103 - 03-Patient Safety

315 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 3
ที่กล่าวมานี้คือสิ่งส�ำคัญที่ควรค�ำนึงถึง เนื่องจากเป็นสิ่งที่ช่วยเตื อน
เราว่า 24 25 การท� ำผิดพลาดไม่ได้แย่ไปกว่าการท�ำสิ่งที่ไม่สามารถ
หลีกเลี่ยงได้ หรืออาจกล่าวได้อย่างง่ายๆ ว่า ความผิ ดพลาดเป็นด้านลบของ
สมอง รีสัน [6] อธิบาย ความผิดพลาด ว่าเป็นความล้มเหลวของการกระท�ำ
ที่ได้ วางแผนไว้เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ตามที่ตั้งใจ หรือเป็นความแตกต่างระหว่าง
สิ่งที่กระท�ำจริงกับสิ่งที่ควรจะต้องท�ำ
ความสัมพั นธ์ระหว่างปัจจัยด้านมนุษย์กับความปลอดภัยของผู้ป่วย 26
เป็นความส�ำคั ญที่ผู ้ปฏิบัติ งานสุขภาพควรตระหนั กถึงสถานการณ์
ที่มี โอกาสเกิดความผิดพลาดในแง่ของความเป็ นมนุษย์ [7] เรื่องนี้มี ความ
ส�ำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่ง ส�ำหรับนักศึกษาและเจ้าหน้าที่ผู้อาวุ โสน้อยที่ยัง
ไม่มี ประสบการณ์
ปัจจัยส่วนบุ คคลหลายๆ ปัจจัยส่งผลต่อการปฏิบัติงานของมนุ ษย์
จึงท�ำให้คนๆ หนึ่งมีโอกาสท�ำผิ ดได้ สองปัจจัยที่มี ผลมากคือ ความเหนื่อย
ล้าและความเครี ยด มีหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ ที่เชื่อมโยงความเหนื่อยล้า
กับสมรรถภาพที่ลดลง ซึ่งรู้จักกันดีว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงในเรื่องความปลอดภัย
ของผู้ป่วย [8] การปฏิบัติงานเป็นเวลานานเป็นเหตุ ให้ความสามารถในการ
ปฏิบัติงานลดลง เสมือนการที่มีแอลกอฮอล์ในเลือด 0.05 มิลลิโมล/ลิตร ซึ่ง
เป็นระดับที่ห้ามขับขี่ตามกฎหมายในหลายประเทศ [9] 27 28
ความสั มพันธ ์ ระหว ่างความเครี ยดและความสามารถในการ
ปฏิบัติ งานได้รับการยืนยันจากงานวิจัย ในขณะที่ทุกคนทราบดี ว่าการมี
ความเครียดสูงมี ผลกระทบต่อการปฏิบัติ งาน แต่เรื่องส�ำคัญอี กประการที่
ควรตระหนักคือ ความเครียดในระดับต�่ำก็ ท�ำให้มีผลผลิตน้อย เนื่องจาก
ท�ำให้เกิดการเบื่องานและปฏิบัติงานด้วยความไม่ตั้ งใจ 29 30
อุตสาหกรรมการบินก�ำหนดให้นักบินแต่ละคนใช้รายการตรวจสอบ
ส่วนบุคคล เพื่อควบคุมก�ำกับการปฏิบัติงานของเขา-เป็นวิธีการที่ผู้ปฏิบัติ
งานด้านสุขภาพน�ำมาปรับใช้ได้ง่าย ผู้ปฏิบัติ งานสุขภาพควรพิจารณาที่จะ
น�ำกลวิธีการลดความผิดพลาดส่วนบุคคลมาใช้ เพื่อให้เกิดความมั่ นใจว่าเขา
ได้ปฏิบัติ งานอย่างเหมาะสมแล้ว