Page 32 - 04-Patient Safety

420  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
วิธีการเรียนรู้จากความผิดพลาด
การรายงานอุบัติการณ์ 16 17 18
การรายงานและการติดตามอุบัติการณ์เกี่ยวข้องกับการเก็บรวบรวม
และวิเคราะห์ข้อมูลของเหตุ การณ์ใดๆ ที่อาจท�ำให้เกิดอันตรายหรือได้เกิด
อันตรายขึ้นแล้วแก่ ผู้ป่ วยในคลินิกหรือองค์กรบริ การสุขภาพ ระบบการ
รายงานอุบัติการณ์ เป็นองค์ประกอบพื้นฐานของความสามารถขององค์กร
ในการเรียนรู้จากความผิดพลาด บทเรียนที่เรียนรู้จากการใช้วิธีการเช่นนี้
ท�ำให้ องค์กรสามารถระบุและจัดการกับ “กับดักแห่งความผิ ดพลาด” (ข้อมูล
เพิ่มเติมในเรื่องความรับผิดชอบขององค์กรส�ำหรับการติดตามเหตุการณ์อยู่
ในหัวข้ อที่ 6 การท�ำความเข้าใจและการจัดการความเสี่ยงทางคลินิก) T6
โดยทั่วไปแล้ วการรายงานอุ บัติ การณ์ มี น้ อยกว่ าที่ เกิ ดขึ้นจริ ง
เนื่องจากการวิเคราะห์เหตุ การณ์ด้วยวิ ธีการเชิงบุคคลที่ยั งคงมีอยู่ทั่วไป
ในการบริการสุขภาพ ในขณะที่พนักงานด่ านหน้า เช่น พยาบาล เภสัชกร
แพทย์ ทันตแพทย์ หรือผดุงครรภ์ ซึ่งเป็นผู้ รายงานอุบัติ การณ์ มั กถูก
วิจารณ์ถึ งบทบาทของเขาในการเกิดของอุบัติ การณ์ ดังกล่าวมาข้างต้น
สถานการณ์เช่นนี้ มักจะขยายตั วมากขึ้น โดยปรากฏการณ์ที่เรียกว่า อคติ
จากการมองย้อนเหตุ การณ์ วิธีการเชิงบุ คคลเป็นวิ ธีการที่สวนทางกับ
ประสิทธิ ผลในหลายๆ ระดับ (ดูหัวข้อที่ 3 การท�ำความเข้าใจระบบและผล
ของความซับซ้อนในการดูแลผู้ป่วย) T3
ความถี่ของการรายงานและลักษณะการวิเคราะห์อุบัติ การณ์ ไม่ว่า
จะใช้วิธีการเชิงระบบหรื อเชิงบุคคล จะขึ้นอยู่กับภาวะผู้น�ำและวัฒนธรรม
ขององค์กรเป็นอย่างมาก เมื่อไม่ กี่ปีมานี้ ความสนใจต่อความส� ำคัญของ
วัฒนธรรมขององค์กรบริการสุขภาพมีมากขึ้น [10] โดยได้บทเรียนจากภาค
อุตสาหกรรมอื่นๆ ในแง่ของระบบความปลอดภัย มีความเป็นไปได้ที่จะมี
ความเกี่ยวข้องกันระหว่างวัฒนธรรมของสถานบริการดูแลรักษาสุขภาพกับ
ความปลอดภัยของผู้ป่วยที่ได้ รับการรักษา ณ สถานบริการนั้น
วัฒนธรรมขององค์ กรสะท้อนให้เห็นถึงความเชื่อและคุณค่าที่มี การ
แบ่งปันกัน มีปฏิสัมพันธ์กับโครงสร้างขององค์กรและระบบควบคุมซึ่งจะท�ำให้
เกิดพฤติ กรรมที่เป็นพื้นฐานขององค์กรนั้น [11] องค์กรที่มีวัฒนธรรมของ
การท�ำรายงานที่เข้มแข็งก็จะเป็นสถานที่ที่จะเรียนรู้จากความผิดพลาด 19