Page 33 - 04-Patient Safety

421 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
เพราะว่าเจ้าหน้าที่รู้สึกมีอิสระที่จะรายงานปัญหาที่เกิดขึ้ นจริง หรือมีโอกาสที่
จะเกิดขึ้นโดยไม่ต้องกลัวการเยาะเย้ยหรือการประณาม นักศึกษาและแพทย์
จบใหม่เป็นส่วนหนึ่งของวัฒนธรรม 20 ในการปฏิบัติ งาน เขาอาจรู้สึกว่า
เขาไม่มี อ�ำนาจที่จะไปเปลี่ยน หรือไปมีผลต่อสิ่งใดในสภาพแวดล้อมของ
ที่ปฏิบัติงาน อย่ างไรก็ตามเขาสามารถมองหาวิธีทางที่ จะปรับระบบได้
เช่นกัน ซึ่งสามารถท�ำได้ง่ายๆ เช่ น การให้ความเคารพแก่สมาชิกของทีม
บริการสุขภาพรวมทั้งผู้ป่วยในขณะอภิปรายเกี่ยวกับการดูแล หรือสอบถาม
ว่าใครต้องการกาแฟบ้ างขณะที่นักศึกษาก�ำลังชงกาแฟให้กับตั วเอง การ
หลีกเลี่ยงที่จะใช้นิ้วชี้ไปยังผู้ที่มี ส่วนเกี่ยวข้องกับเหตุ การณ์ที่ไม่พึงประสงค์
เป็นอีกหนทางหนึ่งที่นักศึ กษาสามารถช่วยให้มีการเปลี่ยนวัฒนธรรมได้ หาก
นักศึ กษาได้ยินเจ้าหน้าที่กล่าวถึงสมาชิกคนใดคนหนึ่งที่ท�ำผิด เขาสามารถ
ที่จะดึ งความสนใจออกจากตัวบุคคล มาเป็นการอภิปรายถึงปัจจัยพื้นฐานที่
อาจเกี่ยวข้องแทน
กลวิธีอื่ นที่ได้รับความส�ำเร็ จในเรื่องของการรายงานและติดตาม
อุบัติ การณ์ [7] ประกอบด้วย 21 การรายงานที่ไม่ระบุ ชื่อ การให้ความ
เห็นย้อนกลับอย่างทันท่วงที การให้ค�ำขอบคุณอย่างเปิดเผยแก่ผู้ที่รายงาน
อุบัติ การณ์ที่เกิดขึ้นและการรายงานสถานการณ์เกือบพลาด การรายงาน
สถานการณ์เกือบพลาดมีประโยชน์ ในการเรียนรู ้ จากบทเรียนที่ “ฟรี” นั่นคือ
การปรับปรุงระบบสามารถท� ำได้จากการน�ำผลลัพธ์ ของวิธีการสอบสวน
โดยที่ผู้ป่วยยังไม่ได้ รับอันตรายใดๆ
การวิเคราะห์ สาเหตุราก (Root cause analysis: RCA)
ดูหัวข้อที่ 7 ร่วมด้ วย การใช้ วิธีการปรับปรุงคุ ณภาพเพื่อปรับปรุง
การดูแล 22 T7
มีรูปแบบต่างๆ ที่ถูกพัฒนาโดยการใช้หลักของการวิ เคราะห์สาเหตุ
ราก ตัวอย่ างหนึ่งที่เรียกว่ า วิ ธีแนวปฏิบัติ ของลอนดอน (The London
Protocol) ที่พั ฒนาขึ้นมาโดย ชาร์ล วินเซน และคณะ (Charles Vincent et
al) เป็นรูปแบบที่เข้าใจได้ง่าย โดยให้ทีมท� ำทีละขั้นตอนของการสอบสวน
ทางคลินิก ดูกล่อง B.5.1 ถึงขอบเขตของขั้นตอนที่เกี่ยวข้อง