Basic HTML Version
422
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 4
กล่
อง B.5.1. แนวปฏิ
บั
ติ
ของลอนดอน (The London Protocol)
รายละเอี
ยดของกระบวนการสอบสวน
อุ
บั
ติ
การณ์
ใดควรได้
รั
บสอบสวน
การทบทวนบั
นทึ
กกรณี
ที่
เกิ
ดขึ้
น
การวางกรอบปั
ญหา
การสั
มภาษณ์
เจ้
าหน้
าที่
เกิ
ดขึ้
นได้
อย่
างไร
- การระบุ
ปั
ญหาในการจั
ดการดู
แล
ท�
ำไมจึ
งเกิ
ดขึ้
น
- การระบุ
ปั
จจั
ยที่
มี
ส่
วนเกี่
ยวข้
อง
การวิ
เคราะห์
กรณี
ที่
เกิ
ดขึ้
น
หากท�
ำตามแนวปฏิ
บั
ติ
อย่
างเป็
นระบบ
และมี
การสั
มภาษณ์
และมี
การวิ
เคราะห์
ที่
ท�
ำอย่
างถี่
ถ้
วนแล้
ว การรายงานและ
การน�
ำไปใช้
ประโยชน์
ของตั
วอุ
บั
ติ
การณ์
ก็
จะเผยตั
วออกมาจากการวิ
เคราะห์
อย่
างตรงไปตรงมา เมื
่
อส่
วนประกอบ
ต่
างๆ ครบถ้
วน ควรมี
บทสรุ
ปที่
ให้
เห็
น
ปั
ญหาได้
ชั
ดและสถานการณ์
ที่
น�
ำไป
สู
่
การเกิ
ดปั
ญหาและข้
อผิ
ดพลาดใน
กระบวนการดู
แลก็
ควรจะปรากฎออก
มาให้
เห็
น ส่
วนสุ
ดท้
ายของรายงานจะ
พิ
จารณาถึ
งการน�
ำไปใช้
ประโยชน์
ของ
ตั
วอุ
บั
ติ
การณ์
นั้
นต่
อภาควิ
ชาหรื
อองค์
กร
รวมทั้
งการให้
ข้
อเสนอแนะมาตรการ
แก้
ไข
แหล่
งข้
อมู
ล: Vincent C et al. How to investigate and analyse clinical incidents: clinical risk unit
and association of litigation and risk management protocol.
British Medical Journal
, 2000,
320: 777-781.
ศู
นย์
ความปลอดภั
ยแห่
งชาติ
ของกิ
จการทหารผ่
านศึ
กของแผนก
กิ
จการทหารผ่
านศึ
กสหรั
ฐอเมริ
กา (VA) ได้
พั
ฒนารู
ปแบบ ซึ่
งใช้
วิ
ธี
การเชิ
ง
โครงสร้
างของ RCA เพื่
อที่
จะประเมิ
นและวิ
เคราะห์
เหตุ
การณ์
ที่
ไม่
พึ
งประสงค์
ที
่
รุ
นแรง และพั
ฒนาการปรั
บปรุ
งระบบเพื่
อป้
องกั
นการเกิ
ดซ�้
ำ [12] รู
ปแบบ
ใช้
การทบทวนย้
อนหลั
งทั้
งหมด โดยถามค�
ำถามดั
งต่
อไปนี้
[1]
23 24
• เกิ
ดอะไรขึ้
น
• ใครเกี่
ยวข้
องบ้
าง
• เกิ
ดขึ้
นเมื่
อใด