Basic HTML Version
423
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 4
• เกิ
ดขึ้
นที่
ไหน
• ผลเสี
ยที่
เกิ
ดขึ้
นหรื
อคาดว่
าจะเกิ
ดขึ้
นรุ
นแรงเพี
ยงใด
• โอกาสเกิ
ดซ�้
ำมี
หรื
อไม่
• ผลที่
ตามมาคื
ออะไร
RCA เน้
นที่
ระบบมิ
ใช่
ที่
คนปฏิ
บั
ติ
งานแต่
ละคน และมี
สมมุ
ติ
ฐานว่
า
เหตุ
การณ์
ที่
ไม่
พึ
งประสงค์
ที
่
เกิ
ดขึ้
นมี
ผลเสี
ยต่
อผู
้
ป่
วยคื
อความล้
มเหลวของ
ระบบ ระบบของ VA และระบบที่
ใช้
ในประเทศออสเตรเลี
ยและที่
อื่
นๆ ใช้
รหั
สประเมิ
นความรุ
นแรงในการจ�
ำแนกอุ
บั
ติ
การณ์
ที่
ได้
รั
บรายงาน เพื่
อท�
ำให้
มั่
นใจว่
าความเสี่
ยงที่
รุ
นแรงมากที่
สุ
ดถู
กจั
ดการเป็
นอั
นดั
บแรก
รู
ปแบบ RCA เน้
นการป้
องกั
น มิ
ใช่
การต�
ำหนิ
หรื
อลงโทษ (มี
การใช้
กระบวนการอื่
นเมื่
อจุ
ดเน้
นของความสนใจอยู
่
ที่
บุ
คคลที่
ต้
องรั
บผิ
ดชอบต่
อ
การกระท�
ำของเขา) จุ
ดเน้
นของการวิ
เคราะห์
ประเภทนี้
เป็
นการวิ
เคราะห์
ความเปราะบางของระบบในแต่
ละระดั
บที่
สวนทางกั
บการปฏิ
บั
ติ
งานของ
รายบุ
คคล รู
ปแบบนี้
ตรวจสอบปั
จจั
ยต่
างๆ เช่
น การสื่
อสาร การฝึ
กอบรม
ความเหนื่
อยล้
า การจั
ดตารางเวลาปฏิ
บั
ติ
งาน/กิ
จกรรมและบุ
คลากร สภาพ
แวดล้
อม อุ
ปกรณ์
กฎระเบี
ยบ นโยบายและอุ
ปสรรค
ลั
กษณะที่
เป็
นนิ
ยามของการท�
ำ RCA ประกอบด้
วย [13]
• มี
การทบทวนโดยที
มระหว่
างวิ
ชาชี
พที่
มี
ความรู
้
เกี่
ยวกั
บกระบวนการ
ที่
เกี่
ยวข้
องกั
บเหตุ
การณ์
• วิ
เคราะห์
ระบบและกระบวนการมากกว่
าการปฏิ
บั
ติ
งานของราย
บุ
คคล
• วิ
เคราะห์
เชิ
งลึ
กโดยใช้
ค�
ำถาม “อะไร” และ “ท�
ำไม” เป็
นตั
วน�
ำทาง
จนกระทั่
งทุ
กด้
านของกระบวนการถู
กทบทวน และปั
จจั
ยเอื้
อหนุ
น
ถู
กพิ
จารณา
• ระบุ
การเปลี่
ยนแปลงที่
มี
ศั
กยภาพที่
สามารถท�
ำให้
ระบบและ
กระบวนการมี
การปรั
บปรุ
งการปฏิ
บั
ติ
งานให้
ดี
ขึ้
น และลดโอกาสที่
จะเกิ
ดเหตุ
การณ์
ท�
ำนองเดี
ยวกั
นนี้
หรื
อหยุ
ดโอกาสการเกิ
ดปั
ญหา
หรื
อความผิ
ดพลาดในอนาคต