Page 37 - 04-Patient Safety

425 
คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบับสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
• การสั่งให้หยุดยาหรือให้ ยาต่อ
• ประเด็นของการติดตาม เช่น นักศึกษาจ�ำเป็นต้องตรวจสัญญาณ
ชี พก่อนให้ ยา
• น�ำยาน�้ำที่ใช้เฉพาะรับประทานมาใช้เป็นยาฉี ด
สิ่งที่ส�ำคัญเป็นอย่างยิ่งคือควรมีแผนรับมื อฉุกเฉิ น ที่พร้ อมส�ำหรับ
การจัดการกับปัญหา การหยุดชะงักหรื อการเบี่ยงเบน นักศึกษาควรฝึ ก
ซ้อมในใจอย่ างสม�่ำเสมอถึ งการท�ำหัตถการที่ซับซ้อน หรือกิจกรรมต่างๆ
ที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วยเป็นครั้งแรก
สรุป 27
ความผิดพลาดทางการแพทย์ เป็นประเด็นที่ซับซ้อน แต่ความผิด
พลาดด้วยตัวของมันเองเป็นสิ่งที่ความเป็นมนุษย์ไม่สามารถหลีกเลี่ยงได้
ข้อคิดที่มี ประโยชน์ข้างล่างนี้ เป็นที่รู้กันว่า ช่วยจ�ำกัดความผิดพลาด
ที่มี โอกาสเกิดขึ้นได้โดยมนุ ษย์[15]
• หลีกเลี่ยงการพึ่งพาความจ�ำ
• ท�ำกระบวนการต่างๆ ให้ง่ายขึ้น
• ท�ำกระบวนการและหัตถการที่ใช้บ่อยให้เป็นมาตรฐาน
• ใช้รายการตรวจสอบเป็ นประจ�ำ
• ลดความเชื่อในเรื่ องการเฝ้ามองอย่างระมัดระวัง
ดูการอภิปรายในหัวข้อที่ 2 ท�ำไมปัจจัยด้านมนุษย์มาใช้ต่ อความ
ปลอดภัยของผู้ ป่วยจึงมีความส�ำคั ญ T2
การเรียนรู้จากความผิดพลาดสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งระดับปัจเจกและ
ระดับองค์กร โดยใช้การรายงานและการวิเคราะห์ อุบัติ การณ์ อุปสรรคต่อ
การเรียนรู้จากความผิดพลาดคือ วัฒนธรรมการต�ำหนิ ที่น�ำวิ ธีเชิงบุคคลมา
ใช้ในการสอบสวน และการใช้ปรากฏการณ์ “อคติมองย้ อนเหตุการณ์” การ
เรียนรู้ขององค์กรและความเป็นไปได้ที่จะท�ำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของ
ระบบ ต้องอาศัยวิธีการเชิงระบบที่มีฐานคิดกว้าง