427
คู่
มื
อหลั
กสู
ตรความปลอดภั
ยของผู้
ป่
วยขององค์
การอนามั
ยโลก: ฉบั
บสหวิ
ชาชี
พ (ฉบั
บภาษาไทย) เล่
ม 4
กิ
จกรรมการสอนอื่
นๆ
วิ
ธี
ต่
างๆ เพื
่
อให้
มี
การอภิ
ปรายเกี่
ยวกั
บด้
านต่
างๆ ของหั
วข้
อนี้
ประกอบด้
วย
- ให้
นั
กศึ
กษาจดบั
นทึ
กเกี่
ยวกั
บความผิ
ดพลาดและสถานการณ์
เกื
อบพลาดที
่
สั
งเกตพบ (เกิ
ดอะไรขึ้
น จั
ดประเภทของความผิ
ดพลาด
ให้
ข้
อเสนอแนะว่
าจะท�
ำอะไรเพื่
อป้
องกั
นเหตุ
การณ์
ที่
คล้
ายๆ กั
นที่
อาจเกิ
ดขึ้
นอี
ก)
- เลื
อกกรณี
ศึ
กษาที่
ได้
เสนอมาข้
างต้
นและจั
ดฉาก เพื่
อการอภิ
ปราย
ถึ
งความผิ
ดพลาดที่
พบบ่
อยในการบริ
การสุ
ขภาพ
- ใช้
ตั
วอย่
างจากสิ่
งที่
ตี
พิ
มพ์
หรื
อที่
ออกอากาศ
- ใช้
ตั
วอย่
างที่
ไม่
ระบุ
ชื่
อจากคลิ
นิ
กหรื
อจากการปฏิ
บั
ติ
งานของตนเอง
- ใช้
กรณี
ศึ
กษาเพื่
อกระตุ
้
นให้
นั
กศึ
กษาระดมสมองเกี่
ยวกั
บความ
ผิ
ดพลาดที่
เป็
นไปได้
และปั
จจั
ยที่
เกี่
ยวข้
อง
- น�
ำบทเรี
ยนของความผิ
ดพลาดและความล้
มเหลวของระบบจาก
ภาคอุ
ตสาหกรรมอื่
นมาเป็
นตั
วอย่
าง
- เชิ
ญบุ
คลากรวิ
ชาชี
พอื่
น เช่
น วิ
ศวกรหรื
อนั
กจิ
ตวิ
ทยา มาอภิ
ปราย
ทฤษฎี
ที่
ว่
าด้
วยเรื่
องสาเหตุ
ของความผิ
ดพลาด วั
ฒนธรรมของ
ความปลอดภั
ย และบทบาทของการรายงานเรื่
องความผิ
ดพลาด
เพื่
อความปลอดภั
ย
- เชิ
ญผู
้
ให้
บริ
การสุ
ขภาพอาวุ
โสที่
นั
บถื
อมาพู
ดเกี่
ยวกั
บความผิ
ดพลาด
ที่
เขาเคยท�
ำ
- เชิ
ญเจ้
าหน้
าที่
ที่
รั
บผิ
ดชอบเกี่
ยวกั
บการปรั
บปรุ
งคุ
ณภาพของ
โรงพยาบาลมาพู
ดคุ
ยกั
บนั
กศึ
กษาถึ
งการเก็
บข้
อมู
ล การวิ
เคราะห์
และผลลั
พธ์
รวมทั้
งเรื่
องบทบาทของเจ้
าหน้
าที่
ในกระบวนการ
ปรั
บปรุ
งคุ
ณภาพ
- เชิ
ญเจ้
าหน้
าที่
ปฏิ
บั
ติ
งานด้
านคุ
ณภาพและความปลอดภั
ยมาพู
ด
เกี่
ยวกั
บระบบที่
ใช้
ในที่
ปฏิ
บั
ติ
งาน เพื่
อลดความผิ
ดพลาดและการ
จั
ดการเหตุ
การณ์
ที่
ไม่
พึ
งประสงค์
ในหน่
วยงาน/ระบบ
- อภิ
ปรายความแตกต่
างระหว่
างความล้
มเหลวของระบบ การฝ่
าฝื
น
และความผิ
ดพลาด (ดู
หั
วข้
อที่
4)