Page 40 - 04-Patient Safety

428  คู่มือหลักสูตรความปลอดภัยของผู้ป่วยขององค์การอนามัยโลก: ฉบั บสหวิชาชีพ (ฉบับภาษาไทย) เล่ม 4
- ใช้กรณี ศึกษามาวิเคราะห์หาวิ ธีการต่างๆเพื่อจัดการเหตุการณ์ที่
ไม่พึ งประสงค์
- มีส่วนร่วมหรือเข้าสังเกตการณ์ในการท�ำ RCA
กิจกรรมส�ำหรั บนักศึกษาในที่ปฏิ บัติงานหรือที่คลินิก
นักเรียนถูกขอร้ องให้
- เข้าร่วมการสอบสวนในการท�ำ RCA
- ค้นหาดูว่าสถานบริการสุขภาพของเขา มีการจัดประชุมการป่วย
และการเสี ยชีวิตหรือไม่ หรือมีเวทีการทบทวนร่วมกับเพื่อนร่วมงาน
เพื่อทบทวนเหตุการณ์ ที่ไม่พึ งประสงค์
- คุยกันเองถึงความผิดพลาดที่สังเกตได้ในสภาพแวดล้อมของที่
ปฏิบัติ งานของตนเอง ใช้วิธีการเข้าถึงแบบไม่ต�ำหนิ ไม่เพียงแต่ขอ
ให้ นักศึกษาระบุ ความผิดพลาด แต่ขอให้บอกถึงกลวิธีที่สามารถใช้
เพื่อการป้องกันด้วย
- เลือกคลินิกหรือหน่วยบ� ำบัดรักษาแห่งหนึ่งที่นักศึกษาฝึกปฏิบัติ
อยู่ ให้นักศึกษานึกถึงความผิ ดพลาดหลักๆ ของที่นั้น และถามถึง
ขั้นตอนที่ ท�ำให้ ลดความผิดพลาดลงได้ และการเรี ยนรู้จากสิ่งที่พบ
กรณีศึกษา
ข้อควรระวั งในการให้ยาวินคริ สตีน
กรณีศึ กษาดั งต่ อไปนี้มี ความเกี่ ยวข้ องกั บการให้ ยาวินคริสตีน
(Vincristine) และเหตุการณ์ที่ไม่พึ งประสงค์ที่ตามมา
ฮ่องกง 7 กรกฎาคม 2007
ผู ้ หญิงอายุ 21 ปีเสี ยชีวิตเนื่ องจากความผิดพลาดในการฉี ด
วินคริสตีน โดยผู้ป่วยถูกฉีดยาเข้าทางน�้ำไขสันหลั ง การสอบสวนก�ำลังอยู่
ระหว่างการด�ำเนินการ วินคริสตี น (และสารอัลคาลอยด์ วินคาอื่นๆ) ควรให้
โดยการฉีดเข้าหลอดเลือดด�ำเท่านั้น โดยผ่านทางถุงเล็กๆ วินคริสตี นเป็น
ยาเคมีบ�ำบัดที ่มีการใช้กั นอย่างแพร่หลาย ควรให้ทางหลอดเลือดด�ำเพียง